Jump to content

~Sentinel~

Administrators
  • Content Count

    142
  • Joined

  • Last visited

  • Days Won

    16

Everything posted by ~Sentinel~

  1. ~Sentinel~

    39 - EKG primjer

    18-godišnja sportašica dolazi na pregled prije natjecanja. Ne žali se ni na kakve tegobe, u povijesti bolesti nema ništa, i fizikalni pregled je u potpunosti normalan. Slijedi EKG. Frekvencija je u početku stabilna, 36/min., s konzistentnim RR intervalom. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa, sa stabilnim PR intervalom (0,28 s). Drugi pravovremeni no neprovedeni P val se vidi nakon svakog QRS kompleksa. PP intervali su konstantni, frekvencije 72/min. P valovi su pozitivni na odvodima I, II, aVF i V4-V6. Stoga postoji podležeći sinusni ritam. Trajanje QRS kompleksa je normalno (0,08 s), a os je lijeva, između 0 i -30 stupnjeva (pozitivan QRS kompleks na odvodima I i II i negativan QRS kompleks na ovodu aVF). QT/QTc intervali su normalni (400/310 ms). Stoga početni dio EKG-a ima uzorak drugog stupnja AV bloka s provođenjem 2:1 (svaki drugi P val se ne provodi). Onovni PR interval je stabilan no produžen na 0,28 s, što upućuje na AV blok prvog stupnja. Na kraju EKG-a (peti i šesti QRS kompleks), postoji promjena QRS uzorka. Peti QRS kompleks se provodi s PR intervalom od 0,28 s, što je osnovni PR interval. No šesti QRS kompleks, ipsred kojeg slijedi pravovremeni P val, je preuranjen i PR interval koji slijedi prije njega je duži (0,52 s). Nakon šestog QRS kompleksa postoji neprovedeni P val koji se poklapa s T valom i njemu mijenja morfologiju. Stoga postoji i kratki period bloka drugog s stupnja s uzorkom Mobitz I i provođenjem 3:2. Stoga 2:1 AV blok u ovoj situaciji predstavlja Wenckebachov uzorak (Mobitz I), a ne Mobitz II. Prisutnosti Mobitza I, problem provođenja u AV čvoru, u mladog je sportaša rezultat visokog vagalnog tonusa, što može smanjiti stopu provođenja kroz AV čvor i rezultirati postupnim smanjenjem brzine provođenja, odatle Mobitz I. Visoki vagalni tonus se također javlja noću, u snu, stoga Mobitz I tada nije neuobičajen. Drugi uzroci Mobitza I mogu biti lijekovi koji djeluju na AV čvor ili intrinzična bolest AV čvora. Ova provodna abnormalnost ne zahtjeva dodatnu terapiju i često nestaja s povećanjem tonusa simpatikusa i smanjenjem vagalnog tonusa, npr. pri vježbanju.
  2. ~Sentinel~

    Interna medicina - baza

    Interna medicina - baza.pdf
  3. ~Sentinel~

    38 - EKG primjer

    49-ogodišnjak s dijabetesom i hipertenzijom dolazi na hitni prijem zbog bolova u prsima koji traju 6 sati. Na EKG-u su prisutne elevacije ST segmenta inferiorno te se pacijentu odmah u angiosali ugradi stent u desnu koronarku. ST elevacija se normalizira i bol u prsima prestane. Sljedeće jutro, ovom sada asimptomatičnom pacijentu se napravi EKG. EKG pokazuje pravilni ventrikularni ritam od 45/min. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa. P valovi su pozitivni na odvodima I, II, aVF i V4-V6. Stoga je ovo sinusni ritam. Drugi pravovremeni ali neprovedeni P val se može vidjeti između svakog QRS kompleksa. Stoga, postoji stabilni normalni sinusni ritam frekvencije 90/min. P valovi koji se provode imaju stabilni PR interval 0.20 s. Trajanje QRS kompleksa je normalno (0.08 s) i os je normalna, između 0 i 90 stupnjeva (pozitivan QRS kompleks na odvodima I i aVF). QT/QTc intervali su normalni (420/360 ms). Primjećuje se slaba progresija R vala, koja je rezultat rotacije električne osi u smjeru kazaljke na satu, zamišljeno kao da se srce gleda ispod dijafragme. S rotacijom u smjeru kazaljke na satu, lijeve ventrikularne sile javljaju se kasnije na prekordijalnim odvodima. Primjećuju se i Q valovi na odvodima III i aVF, što je karakteristika inferiornog infarkta. Pojavljuju se i U valovi na odvodima V2-V4, oni su normalni. U slučaju akutnog infarkta miokarda, indikacije za privremeni pacemaker uključuju Mobitz II AV blok s obzirom na visoki rizik progresije u kompletni blok s escape ventrikularnim ritmom koji može biti nestabilan. Stoga, Razlika između Mobitza I i Mobitza II je klinički važna. S obzirom na to da je ovaj pacijent imao inferiorni infarkt, koji je često udružen s prolaznim abdormalnosti provođenja kroz AV čvor povezano s povišenim vagalnim tonusom ili upalom i/ili edemom oko AV čvora, može se pretpostaviti da je ovo Mobitz I i da će proći samo od sebe. U slučaju anteriornog infarkta miokarda, često postoji trajna šteta septumu i His-Purkinjeovu sustavu, što bi bilo povezano s Mobitzom II i trajnim oštećenjem provodnog sustava, s rizikom za kompletni blok i escape ventrikularni ritam. Jedini način da se utvrdi etiologija sa sigurnošću jest razvoj drugog uzorka tijekom monitoriranja. Stoga, ako se tijekom monitoriranja razvije uzorak tipičan za Mobitz I ili kompletni blok s escape junkcijskim ritmom, 2:1 AV blok bio bi zbog Mobitza I. Uzorak Mobitz II ili razvoj kompletnog bloka s ventrikularnim escape ritmom potvrdio bi da je 2:1 AV blok rezultat Mobitza II.
  4. ~Sentinel~

    Kako biste reorganizirali nastavu na MEF Zg?

    Džaba pričate kada nije moguce promijeniti nista. Ne mislim da je uopće moguće neke predmete ukinuti, ma koliko bizarni i beskorisni bili, a svime i tako upravljaju interesne skupine koje sigurno neće dopustiti da se stvari mijenjaju. Previse ljudi zaradjuje kruh na prelijevanju šupljeg u prazno, a onda to vraćaju naravno nekim drugim ustupcima onima koji im to omogućavaju. Oni koji bi vas mogli nešto naučiti, kliničari, su preopterećeni. Što su sami sebi dopustili naravno, ali nitko se neće odreći novaca zato što ne stigne odraditi posao, nije glup. Ukratko, uzdaj se u se i svoje kljuse, kao i svi, štrebetajte ono što vas traže, kasnije ćete se već nekako snaći. Dok se nešto promijeni proći će sigurno vaš radni vijek, sve prije toga bi bilo čudo u rangu ukazanja gospe.
  5. ~Sentinel~

    37 - EKG primjer

    92-godišnjakinja s kroničnom hipertenzijom liječenom atenololom dolazi sa presinkopom (vrtoglavica) zadnjih 24 h. Ima proljev zadnjih 3 dana s mučninom, zbog čega pije malo tekućine. Poriče vrućicu, preznojavanje, krv u stolici. Tlak 90/45 mmHg, jugularni venski tlak 5 cm, dehidrirana, pravilno nepravilan puls, i mekan abdomen s čujnom peristaltikom. EKG slijedi. EKG pokazuje P valove u pravilnim intervalima frekvencije 48/min. P valovi su uspravni na odvodima I, II, aVF i V4-V6. Stoga je ovo sinus bradikardija. Ventrikularni otkucaji pak nisu pravilni kao rezultat povremenog dugačkog RR intervala koji se javlja zbog jednog neprovedenog P vala. Stoga je ritam pravilno nepravilan. Postoji stabilni PR interval od 0.20 s. Svaki četvrti P val nema provedeni QRS. Stoga je ovo AV blok drugog stupnja (tj. pauza u RR intervalu zbog povremeno neprovedenog P vala). Činjenica da su PR intervali svakog provedenog kompleksa konstantni definira ovo kao AV blok Mobitz tip II. Trajanje QRS kompleksa je normalno (0.08 s), a os je normalna, između 0 i 90 stupnjeva (pozitivan QRS kompleks na odvodima I i aVF). QT/QTc intervali su normalni (460/410 ms). AV blok Mobitz tip II rezultat je neprovođenja kroz His-Purkinjeov sustav. His-Purkinjeov sustav stvara brzi akcijski potencijal posredovan natrijevim strujama. Događa se po principu sve ili ništa (ili provodi impuls ili ga uopće ne provodi). Nema postupnog smanjenja provođenja. S blokom tipa Mobitz II, stoga, His-Purkinjeov sustav povremeno ne uspije sprovesti impuls, no kada se on sprovede brzina provođenja je stabilna, zbog čega je PR interval konstantan. AV blok drugog stupnja tipa Mobitz II ozbiljnije je stanje nego Mobitz I, koji zahvaća AV čvor. Razlog je što, ako se razvije kompletni blok, ritam bježanja (“escape ritam”) će biti ventrikularni moguće nestabilan i nepredvidiv. Nasuprot tome, kompletni srčani blok s Mobitzom tipa I povezan je sa stabilnim escape ritmom. Mobitz II je indikacija za pacemaker ako su prisutni simptomi bradikardije ili ako postoji prolazni kompletni srčani blok. EKG također pokazuje granični kriterij za hipertrofiju lijevog ventrikula (dubina S vala na odvodu V2 plus amplituda R vala na odvodu V4 ukupno 36 mm), i postoje difuzne abnormalnosti T vala. Povijest bolesti pacijentice i fizikalni pregled upućuju na značajnu dehidraciju koja rezultira prerenalnim zatajenjem bubrega. Iako nemamo razine kreatinina, niziak tlak u obično hipertenzivnog pacijenta zabrinjavajuće je za potencijalnu renalnu insuficijenciju zbog smanjene perfuzije bubrega. Očekivala bi se refleksna tahikardija u slučaju hipotenzije. No pacijentica uzima atenolol koji može spriječiti takvu reakciju. Atenolol se prvenstveno eliminira renalno, pa je moguće da je bradikardija rezultat visoke razine atenolola zbog prerenalnog zatajenja. Beta blokatori ne utječu na provođenje kroz His-Purkinjeov sustav. Zato treba tražiti drugu etiologiju Mobitza II. Može biti rezultat drugih metaboličkih abnormalnosti povezanih s renalnom insuficijencijom koji bi promijenili provođenje kroz His-Purkinjeov sustav. Druga je mogućnost da je bolest His-Purkinjeova sustava sada izražena zbog metaboličkih abnormalnosti. Simptomi presinkope i vrtoglavica mogu se objasniti i dehidracijom i hipotenzijom, a objasnili bi ih i Mobitz II s posljedičnim kompletnim blokom. Kompletni blok bi u ovom slučaju bio povezan s ventrikularnim escape ritmom. Potreban je kontinuirani monitoring nakon korekcije dehidracije, metaboličkih abnormalnosti i renalne insuficijencije kako bi se procijenila kontinuirana prisutnost provodnih abnormalnosti.
  6. ~Sentinel~

    Napravio sam racun samo zato da skinem uptodate

    Za taj proxy proći trebaš se registrirati s bilo kojim norveškim IP-om (radi i Hola) na web stranici norveške nacionalne knjižnice, onda stranicu te knjižnice otvoriti i Uptodate ili recimo BMJ best practice, nude oboje.
  7. ~Sentinel~

    Sketchy Pharm PDF

    Imam ih ja na hard disku, uploadat ću.
  8. ~Sentinel~

    36 - EKG primjer

    22-godišnjakinja dolazi na hitnu zbog epizode vrtoglavice. Prije nekoliko dana išla je planinariti, te je nakon toga dobila eritematozni, kružni osip na lijevoj nozi. Tijekom sljedećih nekoliko tjedana osip se proširio na druga područja noge. Bila je umorna i bolili su je mišići, no nije imala vrućicu. Napravi se i EKG u vrijeme kada simptoma nema. EKG pokazuje nepravilni ritam, no postoji uzorak grupiranja gdje su svi RR intervali isti i sva tri duža RR intervala ista. Stoga je ovaj ritam pravilno nepravilan. Postoji podležeći sinus ritam 70/min, koji se ustanovi pronalaskom P valova. PP intervali su pravilni. P valovi su pozitivni na odvodima I, II, aVF i V4-V6, stoga dolaze iz sinusnog čvora. PR interval nije konstantan. Osnovni PR interval određuje se kao PR interval koji dolazi nakon pauze RR intervala. Stoga je osnovni PR interval 0.20 s. Drugi PR interval je produžen na 0.28 s, a treći je 0.32 s. Četvrti P val se ne provodi (nakon njega ne slijedi QRS kompleks). Uzorak produženja PR intervala se ponavlja. Uz to, postoji blago skraćenje RR intervala, od 0.92 s do 0.84 s. To predstavlja AV blok drugog stupnja, Mobitz tip I ili Wneckebachov blok. Ovo je uzorak 4:3 Wenckebach. AV blok drugog stupnja se identificira pauzom RR intervala zbog povremenog neprovedenog P vala. Sinusni ritam ili PP intervali su konstantni. AV blok prvog stupnja također može biti prisutan. AV blok drugog stupnja kao rezultat Wenckebacha indentificira se progresivnim produženjem PR intervala prije jednog neprovedenog P vala. Nakon neprovedenog P vala, provođenje se nastavlja s resetiranim PR intervalom na osnovnu dužinu. Stoga uvijek postoji jedan više P val nego QRS kompleks i Wenckebach se naziva 3:2, 4:3, 5:4, itd. Uzorak bloka može biti stabilan (npr. uvijek 3:2) ili može biti varijabilan (npr. promjenjivi periodi 4:3 s 3:2, itd.). Često se dužina produživanja PR intervala može smanjivati kao u ovom slučaju (0.20 na 0.28 pa onda na 0.32). Kao rezultat nastaje skraćenje RR intervala, kako se vidi između prvog i drugog RR intervala. Skraćivanje RR intervala nije nužno za postavljanje dijagnoze Wenckebacha. AV blok drugog stupnja tipa Mobitz I rezultat je provodne abnormalnosti AV čvora. Kako akcijski potenciial koji stvara AV čvor održavaju kalcijske struje, brzina provođenja kroz ovu strukturu ne mora biti konstantna (tj. ne funkcionira na sve ili ništa principu), nego se može mijenjati ovisno o prisutnosti bolesti AV čvora, promjenama autonomnog tonusa, lijekova koji utječu na AV čvor poput digoksina, blokatora kalcijskih kanala ili beta blokatora. Općenito gledano, AV blok Mobitz I nije ozbiljan. Ako je pacijent asimptomatičan, nije potrebna daljnja terapija. No ako postoje simptomi bradikardije i pacijent ne prima lijekove koji utječu na AV čvor, postoji indikacija za pacemaker. Razvije li se kompletni blok, escape ritam nastat će u AV čvoru (nodalni ili junkcijski ritam), koji je tipično stabilan. Osim ako takav ritam nije spor i/ili povezan sa simptomima, nema indikacije za hitno postavljanje privremenog pacemakera. Dodatni nalazi na ovom EKG-u uključuju normalno trajanje QRS kompleksa (0.08 s) i prisutnost ekstremno lijeve osi, između -30 i -90 stupnjeva (pozitivan QRS kompleks na odvodu I i negativni QRS kompleksi na odvodima II i aVF s rS morfologijom). Ekstremno lijeva os može se vidjeti s inferiornim infarktom miokarda, što je povezano s dubokim početnim Q valom na odvodima II i aVF. Kada QRS kompleks na odvodima II i aVF ne pokazuju dokaze inferiornog infarkta, nego imaju rS morfologiju, uzrok lijeve osi je lijevi anteriorni fascikularni blok. Također postoje difuzne inverzije T valova, koje su nespecifične. QT/QTc intervali su lagano produženi (420/450 ms). Pacijentica se prezentira umorom, mijalgijama i AV blokom nakon planinarenja. Ovo, skupa s osipom koji je razvila tipičnim za erythema migrans, ide u prilog dijagnoze lajmske bolesti. Činjenica da ima asimptomatski Wenckebach razlog je za brigu, jer bi intermitentne epizode vrtoglavice mogle biti rezultat razvoja AV bloka višeg stupnja. Potreban je daljnji kontinuirani monitoring za ustanovljivanje potrebe za privremenim pejsom. Provodne abnormalnosti AV čvora povezane s lajmskom bolesti su prolazne i reverzibilne, s varijabilnim vremenom oporavka.
  9. ~Sentinel~

    Patofiziologija, algoritmi verzija 2

    Ne znam da je bio word dokument, no bio je popis, stavljeno je sada tamo u PF1 i PF2 u ovom podforumu.
  10. Patofiziologija algoritmi PF2.pdf
  11. ~Sentinel~

    Patofiziologija algoritmi za PF2

    U zagradi su naznačeni brojevi stranica koje treba pročitati na pojedinom seminaru i odnose se na 7. izdanje knjige iz patofiziologije. Dijabetička ketoacidoza (184-92, 324-5, 332-5, 341-4, 1015-6) Hiperosmolalni sindrom (182-84, 276-80, 284-5, 35-9, 624-6, 628) Cushingov sindrom (184-8, 214, 352-3, 371-4, 570, 935) Insuficijencija nadbubrežne žlijezde (213-5, 285-6, 295-9, 300-4, 352-3, 362-3, 371-8) Feokromocitom (352-3, 377-8, 435-40, 450-1, 935, 937-8) Diabetes insipidus (278-88, 299-300, 352-3, 365-6, 1000-3, 1015-8) Connov sindrom (276-82, 292-5, 295-9, 300-7, 406-10, 935) Poremećaj homeostaze aldosterona (295-7, 300-5, 322-5, 352-3, 371-7, 578-9) GVHR (395-9, 471-6, 526-32, 544-6, 984-7) Odbacivanje presađenog bubrega (395-9, 471-6, 526-32, 544-6, 984-7) X vezana imunonedostatnost s hipergamaglobulinemijom IgM (68, 91-3, 502-8) Etiopatogeneza AIDS-a (410-5, 508-10, 781-3) Ciroza jetre (288-9, 596-9, 763-5, 851-2, 1014-5, 1055-7) Ascites Kolelitijaza (453-9, 463-5, 1065-8, 1082-3) Opstruktivna uropatija (406-9, 694-6, 1002-5, 1014-5, 1023-4) Patogeneza tumora (67-74, 144-8, 670-2, 680-8) Hiperparatireoidizam (308-12, 378-80, 670-2, ) Adenom štitnjače (67-70, 116-8, 352-3, 355-7, 366-9, 670-2, 704) Pothlađivanje (45-50, 51-3, 435-40, 479-83, 631-2, 808-13) Toplinski udar (137-40, 471-4, 478-85, 594-6) Patofiziologija stresa (435-40, 578-9, 581-6) Katabolička reakcija u ranjenika (213-5, 541-6, 590-2, 594-6, 599-601, 713-5) Glutenska enteropatija (215-9, 224-5, 237-40, 491-3, 1036-41) Peptička bolest u sklopu Zollinger-Ellisonova sindroma (418-9, 669-72, 691-2, 700-3, 1032-3) Komplikacije šećerne bolesti (184, 202-3, 449-50) Obiteljska hiperkolesterolemija (100-4, 202-7, 210-11, 898-901) Metabolička acidoza u kroničnom bubrežnom zatajenju Goodpastureov sindrom (510-16, 523-6, 806-7, 965-9, 984-7, 990-6) Patofiziologija starenja (24-6, 41-2, 657-65) Sepsa, SIRS, MODs (560-1, 575-6, 586-9, 594-6, 791-3)
  12. Patofiziologija algoritmi PF1.pdf
  13. ~Sentinel~

    Patofiziologija algoritmi za PF1

    Hipertrofija srca pod tlačnim opterećenjem (stranice u udžbeniku 24-6, 88, 866-9, 904-9, 923-6) Hipertrofija srca pod volumnim opterećenjem (24-6, 88, 8669, 904-9, 923-6) Ventrikularni septalni defekt (170, 830-1, 901-3, 904-9), Arterijska hipertenzija (206-8, 904-6, 928-31, 945-8) Dijastolička disfunkcija (864-70, 892-4, 898-901, 926-8) Ishemija miokarda (159-60, 167-79, 178, 344-5, 892-90) Anafilaktički šok (389-91, 196-7, 522-7, 609-10, 611-4) Hipovolemijski urušaj (159-51, 605-8, 610-6) Insuficijencija aortalnih zalistaka (520, 877-8, 905-6, 924-6) Serumska bolest, (395-9, 522-7, 544-6, 990-1), Opeklinska bolest (155-6, 564-70, 592-3, 569-70, 725-9) Sedimentacija eritrocita (572-3, 588-90, 785, 830-1) patofiziologija vrućica (471-9, 579, 590, 784) Infuzija otopine glukoze/soli (278-82, 285-6, 295-7, 406-10, 1015-7 ) Kolera (33-4, 282-6, 292-5, 611-3, 781-3, 1045-7) Osteogenesis imperfecta, (67-72, 100-5, 113-5, 110-2, 710-2, 803-7) Cistična fibroza (32-33, 60-5, 100-4, 108-10, 292-5, 1065-6), feniklektonurija (30-2, 39-40, 67-72, 100-5, 113-5, 1078-9, 1154-5), Hemofilija A (100-5, 841-7), trovanje ugličnim monoksidom (159-161, 163-165, 167-9, 170-3, 757, 761-3), pretilost (80-2, 200-2, 208-13, 435-41, 649-51, 665) nefrotički sindrom (200-1, 217-8, 288-90, 851-3, 1004-6, 1015-6), trovanje zelenom pupavkom (91.4, 627-628, 758, 1055-9, 1060) Hemolitička anemija (119-21, 162-4, 167-70, 395-7, 510-7, 826-8, 852-3) Megaloblastična anemija (232-8, 245-8, 820-1, 1031-3, 1036-7)
  14. NOVA SKRIPTA DRZAVNI DOKTORI MD 2014.pdf Državni-kraća-skripta.pdf
  15. ~Sentinel~

    Psihijatrija - baza

    Psihijatrija - baza.pdf
  16. ~Sentinel~

    35 - EKG primjer

    EKG asimptomatičnog 56-ogodišnjaka nakon zamjene bikuspidalnog aortalnog zalistka. EKG pokazuje pravilni ritam frekvencije 56/min. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa, sa stabilnim PR intervalnom (0,58 s). P val je pozitivan na odvodima I, II, aVF i V4-V6. Stoga je ovo sinusna bradikardija s AV blokom prvog stupnja, definiran PR intervalom dužim od 0,20 s. Trajanje QRS kompleksa je 0,12 s. Ipak, nema specifičnog uzorka koji upućuje na blok desne ili lijeve grane. Postoji QS kompleks a odvodu V1 i široki R val na odvodu I, no također postoji široki S val na odvodima V5-V6 i septalni Q val na odvodu aVL. Kako septalni ogranak koji inervira septum dolazi od lijevog ogranka, septalne sile ne mogu biti prisutne sa blokom lijeve grane. Uy to, sve sile su usmjerene s desna na lijevo i nema sila s lijeva na desno; terminalni S valovi na odvodima V5-V6 nisu prisutni. Stoga su ovo nespecifične smetnje provođenja. QT/QTc intervali su normalni (400/390 ms i 360/350 ms kada se korigira za produženo trajanje QRS kompleksa). Os je lijeva, između 0 i -30 stupnjeva (QRS kompleks pozitivan na odvodima I i II i negativan na odvodu aVF). Postoji spora progresija R vala na odvodima V1-V3 i kasna tranzicija (R/S >1 na odvodu V6), što je rezultat rotacije u smijeru kazaljke sata, što se određuje zamišljajući da se srce gleda iz smjera ispod dijafragme. S rotacijom u smjeru obrnutom kazaljki na satu, lijeve ventrikularne sile su usmjerenije posteriorno i vide se lateralnije na prekordijalnim odvodima. Najveći nalaz je vrlo dugački PR interval (primarni PR segment) koji mjeri 0,58 sekundi i naziva se AV blok prvog stupnja. Rezultat je usporavanja provođenja kroz AV snop ili kroz His-Purkinjeov sustav. Kako nema stvarnog bloka provođenja impulsa, prikladniji je termin produženo provođenje kroz AV čvor. PR interval uključuje P val (vrijeme provođenja kroz atrij) i PR interval (provođenje kroz AV čvor i His-Purkinjeov sustav). Stoga, predstavlja vrijeme za AV provođenje između atrija i ventrikula. Mjeri se od početka P vala do početka QRS kompleksa (Q ili R val). Normalni Pr interval je između 0,14 s i 0,20 s. PR interval mjenja se s frekvencijom srca, tj. produžuje se sa sinus bradikardijom kao rezultat sporijeg provođenja kroz AV čvor zbog povećanog vagalnog tona ili smanjenog simpatičkog podražaja, te se skraćuje sa sinus tahikardijom kao rezultat poboljšanog provođenja kroz AV čvor zbog povećanog simpatičkog tona. PR interval, bez obzira na širinu, konstantan je za svaki QRS kompleks. AV blok prvog stupnja česta je komplikacija nakon operacije aortalnog zalistka kako je taj zalistak blizu AV prstenu i AV čvoru. Nije potreban pacemaker osim ako nisu prisutni dokazi AV bloka visokog stupnja, prvenstveno kompletnog srčanog bloka.
  17. ~Sentinel~

    34 - EKG primjer

    80-ogodišnjakinja dolazi sa slomljenim lijevim kukom. Poriče prethodne kardiovaskularne bolesti. Prije operacije ide EKG. EKG pokazuje pravilni ritam frekvencije 74/min. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa, sa stabilnim PR intervalom (0,20 s). P val je pozitivan na ovdoima I, II, aVF i V4-V6. Stoga je ovo normalni sinusni ritam. Trajanje QRS kompleksa je malo manje od 0,12 s, a os je ekstremno lijeva, između -30 i -90 stupnjeva (pozitivan QRS kompleks na odvodu I i negativan QRS kompleks na odvodima II i aVF s rS morfologijom). QT/QTc intervali su lagano produženi (440/490 ms), čak i kada se prilagode za produženo trajanje QRS kompleksa (410/450 ms). Iako QRS kompleks ima uzorak koji sliči bloku lijeve grane (LBBB) (monofazični R valovi na odvodu I i V5-V6, duboki S val na odvodu V1), trajanje QRS kompleksa nije baš 0,12 s i stoga je malo manji od onoga što definira LBBB (≥ 0,12 s). Uz to, postoji mali septalni Q val na odvodu aVL. Ovaj uzorak se obično naziva nekompletnim blokom lijeve grane. Ipak, provođenje impulsa kroz snopove je po “sve ili ništa” principu, stoga, nekompletno provođenje je zapravo intraventrikularno usporenje provođenja (IVCD, interventricular conduction delay). Ovo je bitno jer se abnormalnosti lijevog ventrikula, poput infarkta, ishemije i hipertrofije mogu identificirati na EKG-u ako je prisutan IVCD, no ne i ako je prisutan LBBB. IVCD se javlja kao difuzno usporenje provođenja kroz ventrikule kao rezultat difuznog zahvaćanja terminalnih Purkinjeovih vlakana. Stoga, impuls se još uvijek provodi kroz normalni His-Purkinjeov sustav, samo sporije. Pri LBBB, aktivacija lijevog ventrikula nije putem normalnog His-Purkinjeova sustava, nego direktno kroz miokard (alternativni put). S obzirom na to da ovo nije LBBB, ekstremno lijeva os upućuje na anteriorni fascikularni blok. Uz to, inicijalna QRS sila na odvodima V1-V3 je Q val, što upućuje na anteroseptalni infarkt miokarda. Prisutne su i nespecifične promjene ST segmenta na odvodima V4-V6. Kako je pacijent bez simptoma, nije potrebna daljnja evaluacija prije ortopedske operacije. Bio bi koristan UZV srca kako bi se potvrdio stari anteroseptalni infarkt miokarda i kako bi se procijenila funkcija lijevog ventrikula.
  18. ~Sentinel~

    33 - EKG primjer

    47-godišnjak s poznatom dilatativnom kardiomiopacijom, teškom mitralnom regurgitacijom i niskom ejekcijskom frakcijom sada dolazi s kongestivnim zatajenjem srca. EKG pokazuje pravilni ritam frekvencije 68/min. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa, sa stabilnim PR intervalom (0,24 s). P val je pozitivan na odvodima I, II, aVF i V4-V6. Stoga je ovo normalni sinusni ritam s AV blokom prvog stupnja. P valovi su široki, postoji istaknuta negativna komponenta na odvodima V1 i V2, i malo grbavosti u odvodima V3-V4, obiljažja koja su u skladu s hipertrofijom lijevog atrija. QRS kompleks je proširen (0,16 s), a os je ekstremno lijeva, između -30 i -90 stupnjeva (pozitivan QRS ompleks na odvodu I i negativan QRS kompleks na odvodima II i aVF). Iako postoji široki R val na odvodu I i duboki S val na odvodu V1, uzorak koji sliči na blok lijeve grane (LBBB), postoje septalni Q valovi koji se vide na odvodima I i aVL kao i istaknuti septalni R val na odvodu V1. Kako septalna grana koja aktivira septum izlazi iz lijevog snopa, septalne sile ne mogu biti prisutne s LBBB. Uz to, postoji terminalni S val na odvodu V6, što upućuje na to da su sile usmjerene s desna na lijevo i ne bi trebalo biti nikakvih sila s lijeva na desno, što upućuje na odgodu provođenja u desni ventrikul. Stoga, ovo nije LBBB nego intraventrikularne smetnje provođenja. Ovakav QRS uzorak, s vrlo širokim QRS kompleksom koji sliči LBBB, često se vidi u pacijenata s teškom dilatativnom kardiomiopatijom. Postoji korelacija između širine QRS kompleksa i ejekcijske frakcije lijevog ventrikula: što je širi QRS kompleks, niža je ejekcijska frakcija. QT/QTc intervali su produženi (480/510 ms), no normali su nakon korekcije za produženi QRS kompleks (400/430 ms). S LBBB-om, aktivacija lijevog ventrikula je abnormalna kako impuls ne putuje kroz normalni His-Purkinjeov sustav nego putuje direktno kroz miokard ventrikula. Stoga se abnormalnosti lijevog ventrikula ne mogu pouzdano dijagnosticirati, poput infarkta, ishemije, upale (perikarditis ili miokarditis) i hipertrofije. No, kako ovdje nije riječ o LBBB-u, abnormalnosti se mogu dijagnosticirati. Na ovom EKG-u os je izrazito lijeva (negativnija nego -30 stupnjeva), stoga možemo reći da je prisutan lijevi anteriorni fascikularni blok.
  19. ~Sentinel~

    Remember me

    Dobrodošla natrag Ida 🙂
  20. ~Sentinel~

    32 - EKG primjer

    66-ogodišnjak na rutinskom fizikalnom pregledu. Ne žali se na simptome. Tlak mu je 170/100 mmHg. EKG pokazuje pravilni ritam frekvencije 100/min. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa, sa stailnim PR intervalom (0,20 s). P val je pozitivan u odvodima I, II, aVF i V4-V6. Stoga je ovo sinusna tahikardija. Trajanje QRS kompleksa je produženo (0,16 s). QT/QTc intervali su produženi (400/520 ms) no normalni kada se u obzir uzme produženje QRS kompleksa (320/410 ms). Postoji široki R val na ovodima I i V5-V6, sa dubokim QS kompleksom na odvodu V1. To je tipični uzorak bloka lijeve grane (left bundle branch block, LBBB). Os je ekstremno lijeva, između -30 i -90 stupnjeva (pozitivan QRS kompleks na ovodu I i negativan QRS kompleks na ovodima II i aVF). No s obzirom na to da LBBB zahvaća i posteriorni i anteriorni provodni snop, nije prikladno ovo nazvati lijevim anteriornim fascikularnim blokom. Postoje promjene ST segmenta na odvodima I, aVL i V5-V6, no sekundarne su bloku lijeve grane. Karakteristike bloka lijeve grane uključuju sljedeće: Trajanje QRS kompleksa je 0,12 sekundi ili duže zbog duže aktivacije lijevog ventrikula; aktivacije lijevog ventrikula dolazi iz desne grane i događa se direktno kroz miokard. Stoga, sve su ventrikularne sile usmjerene s desna na lijevo i spora je aktivacija kako impuls prolazi kroz ventrikularni mišić a ne Purkinjeov sustav. Rezultati su široki, visoki R valovi na odvodima I, aVL i V5-V6 i široki i duboki QS kompleksi na odvodima V1-V2. Nije neuobičajeno da se QS uzorak vidi diljem cijelog prekordija; s obzirom na to da je septum inerviran malim septalnim ograncima iz lijeve grane, nema septalnih sila i stoga nema Q valova na odvodima I, aVL i V5-V6 i nema R vala na odvodu V1. Sve su sile usmjerene s desna na lijevo. Nema sila s lijeva na desno, stoga nema terminalnih S valova na odvodima I i V6. S obzirom na to da je depolarizacija abnormalna, abnormalna je i repolarizacija (difuzne abnormalnosti ST segmenta); Os može biti normalna ili lijeva. S obzirom na to da su i lijevi posteriorni i lijevi anteriorni snopovi zahvaćeni, pomak osi nije povezan s blokom snopa nego s abnormalnim slijedom aktivacije lijevog ventrikula koji se događa direktno kroz miokard lijevog ventrikula a ne kroz Purkinjeov sustav. Desna os se ne vidi. S obzirom na to da se aktivacija ventrikula ne događa kroz normalni His-Purkinjeov sustav, ne mogu se prepoznati abnormalnosti lijevog ventrikula (hipertrofija, infarkt, ishemija, perikarditis, miokarditis). LBBB nije čest nalaz u mlađih pacijenata, no ako je prisutan, obično nije povezan s bolesti srca. Češći je u starijih pacijenata, i čest je nalaz povezan sa srčanom bolesti. Ipak, LBBB ne upućuje na prisutnost aktivne ishemije, nego se vidi u ishemijskoj bolesti srca s prethodnim infarktom, primarno septuma. Ishemija (ako je prisutna) se ne može odmah prepoznati na EKG-u kada je prisutan i LBBB, kako postoje ST promjene koje nastaju zbog LBBB-a. Stari infarkt se ne može odmah prepoznati u prisutnosti LBBBa. LBBB je često rezultat idiopatske bolesti provodnog sustava (Levova ili Lenegreova bolest) i može se javiti u sklopu hipertrofije lijevog ventrikula, s ožiljkom lijevog ventrikula ili fibrozom, kardiomiopatijom, infiltrativnim procesom miokarda, endokarditisom aortalnog zalistka, reumatskom vrućicom, i nakon kardiokirurškog zahvata. Iako je pacijent asimptomatičan, valja napraviti ehokardiografsku pretragu kako bi se hipertenzija i potencijalna stukturna bolest srca.
  21. ~Sentinel~

    31 - EKG primjer

    24-godišnjak dolazi na rutinski fizikalni pregled. Nema poznatu bolest srca, niti ima srčanih simptoma. EKG pokazuje pravilni ritam frekvencije 54/min. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa, sa stabilnim PR intervalom (0,16). P val je pozitivan na odvodima I, II, aVF i V4-V6. Trajanje QRS kompleksa je normalno (0,10 s), te postoji fiziološka lijeva os, između 0 i -30 stupnjeva (negativni QRS kompleks na odvodu aVF i pozitivan QRS kompleks na odvodima I i II). QT/QTC intervali su normalni (400/380 ms). Iako je trajanje QRS kompleksa normalno, postoji RSR’ kompleks na odvodima V1 i V2. Kao rezultat, morfologija QRS kompleksa sliči onoj u bloku desne grane. Ipak, QRS nije produžena trajanja, nema širokog S vala na odvodu I, a S valovi na odvodima V5 i V6 su normalnog trajanja. Kada je QRS kompleks veći od 0,10 sekundi ali manji od 0,12 sekundi, uzorak se obično tumači kao nekompletni blok desne grane (iRBBB), iako je najbolji naziv interventrikularna odgoda provođenja (interventricular conduction delay, IVCD) u desnom ventrikulu. Kako je provođenje kroz snopove (npr. desni snop) sve ili ništa, nepotpuno provođenje je zapravo IVCD. Kada je trajanje QRS-a normalno (npr. manje od 0,10 s), RSR’ uzorak je normalna varijanta i naziva se crista uzorak, zato što predstavlja odgodu u aktivaciji cristae supraventricularis desnog ventrikula.
  22. ~Sentinel~

    30 - EKG primjer

    EKG pacijenta koji je imao infarkt miokarda. Prije 6 mjeseci mu je EKG bio normalan. EKG pokazuje pravilni ritam frekvencije 72/min. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa, sa stabilnim PR intervalom (0,16 s). P val je pozitivan u odvodima I, II, aVF i V4-V6. Stoga je ovo normalni sinusni ritam. Trajanje QRS kompleksa je produženo (0,16 s) i ima morfologiju bloka desne grane (RBBB), sa širokim R valom ili qR kompleksom na odvodu V1 i širokim S valom na odvodima I, aVL i V5-V6. Os je desna, između 90 i 180 stupnjeva (pozitivan QRS kompleks na odvodima aVF i negativan QRS kompleks na odvodu I). Široki terminalni S val na odvodu I rezultat je RBBB-a, pa ga ne treba uključiti u određivanje osi jer predstavlja depolarizaciju desnog ventrikula. Za određivanje osi u obzir se uzima samo prvih 0,08 sekundi QRS kompleksa. No čak i ako se ignorira terminalni S val, QRS kompleks na ovodu I je još uvijek negativan i stoga je os desna. U odsutnosti drugih obilježja koji bi upućivali da je nešto drugo odgovorno za desnu os (npr. hipertrofija desnog ventrikula, zamjena odvoda, lateralni infarkt, dekstrokardija, Wolf Parkinson White), ova desna os rezultat je lijevog posteriornog fascikularnog bloka (LPFB, LPH). Prisutnost RBBB-a i LPH-a naziva se bifascikularni blok, slično onome u prethodnom EKG slučaju. Postoje i Q valovi na odvodima V1-V2, u skladu sa starim anteroseptalnim infarktom miokarda. Izolirani posteriorni hemiblok nije čest, i najmanje je čest od fascikularnih provodnih bolesti zbog svoje anatomske lokacije; lijevi posteriorni snop obično se širi posteriornim i inferoposteriornim zidom i manje je vjerojatno da će ga bolest zahvatiti. Uz to, ima dvostruku krvnu opskrbu iz septalnih ogranaka lijeve anteriorne silazne arterije i AV nodalnog ogranka posteriorne silazne arterije. Može biti idiopatske etiologije (Levova ili Lenegreova bolest) ili se može javiti uz kardiomiopatiju, hipertenziju, miokarditis ili ekstenzivnu koronarnu bolest i infarkt miokarda. Kada se izolirani LPH pojavi u sklopu koronarne bolesti i prethodnog infarkta miokarda, općenito ukazuje na ekstenzivniju bolest. Snažnije je povezan s mogućnošću kompletnog bloka u odnosu na RBBB i lijevi anteriorni hemiblok. Smrtnost je povećana ako se javi u sklopu akutnog infarkta miokarda, primarno kao rezultat prisutnosti ekstenzivnije koronarne bolesti.
  23. ~Sentinel~

    29 - EKG primjer

    75-godišnjak dolazi u hitnu zbog akutnog abdomena zbog kolecistitisa. Prije odlaska u operacijsku salu, učini mu se EKG. EKG pokazuje pravilni ritam frekvencije 74/min. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa, sa stabilnim PR intervalom (0,16 s). P val je pozitivan na odvodima I, II, aVF i V4-V6. Stoga je ovo normalni sinusni ritam. Povećano je trajanje QRS kompleksa (0,16 s), a morfologija pokazuje tipični uzorak bloka desne grane (RBBB), s RSR’ u odvodima V1-V2 i širokim terminalnim S valovima u odvodima I i aVL i V5-V6. Abnormalnosti T vala koje se vide na odvodima V1-V3 povezane su s blokom desne grane. Uz to, os je ekstremno lijeva, između -30 i -90 stupnjeva (pozitivan QRS kompleks u odvodu I i negativni QRS kompleksi u odvodima II i aVF s rS morfologijom). Ekstremno lijeva os nije rezultat inferiornog infarkta miokarda, gdje bi QRS kompleks imao rS morfologiju, što upućuje na to da je ekstremno lijeva os rezultat lijevog anteriornog fascikularnog bloka (LAFB ili lijevi anteriorni hemiblok, LAH). Stoga, postoji blok provođenja na dva od tri velika provodna ogranka (desni ogranak i lijevi anteriorni snop), te se to naziva bifascikularni blok. QT/QTc intervali su normalni kada se u ozbir uzme produženo trajanje QRS kompleksa (400/440 ms). Prisutnost bifascikularnog bloka predstavlja brigu u pacijenata koji trebaju ići na operativni zahvat, zbog potencijalnog razvoja kompletnog bloka. Ne može se predvidjeti hoće li se to zaista dogoditi. Za pacijente koji na zahvat idu, trebao bi anesteziolog biti spreman pejsati. Pacemaker bi bio, neovisno o operativnom zahvatu, indiciran za simptomatskog pacijenta kod kojeg postoje dokazi da bolest također zahvaća lijevi posteriorni snop (trifascikularni blok), kao npr. intermitentni LBBB i RBBB, RBBB s intermitentnim LAFB i lijevim posterornim blokom, dokazi Mobitza II, ili intermitentni kompletni blok s idioventrikularnim ritmom.
  24. Navodno najbolja knjiga iz EKG-a, koriste je svi specijalizanti i specijalisti. Baric-Elektrokardiografija-u-Praksi-3-Izdanje-2003.pdf
×

Important Information

Terms of Use We have placed cookies on your device to help make this website better. You can adjust your cookie settings, otherwise we'll assume you're okay to continue.