Jump to content

~Sentinel~

Administrators
  • Content Count

    169
  • Joined

  • Last visited

  • Days Won

    39

Everything posted by ~Sentinel~

  1. Lijepo. Iako ja recimo sad koristim samo R, nakon SPSS-a. Kakav je uopće kolegij biostatistike u Rijeci? Ovi na MEF ZG su katastrofa. Nikad neću razumjeti zašto naši fakulteti inzistiraju na programima koji se plaćaju, kad recimo Harvard nudi svojim studentima rad u R-u koji je besplatan i najbrži u implementaciji novih tehnologija. A oni inzistiraju na tome jer je industrija ima 10 godina rekla da su R i Python "to" u data scienceu. Ne i mi.
  2. 17-ogodišnjak dolazi zbog smanjenja tolerancije napora u zadnje vrijeme. Primijetio je da zadnjih 6 mjeseci ne može držati tempo na treningu. Sjeća se da su mu rekli da je rođen sa sporim srcem, no nije bilo potrebno liječenje. EKG slijedi. EKG pokazuje pravilni atrijski ritam (pravilne PP intervale) od 72/min. P valovi su pozitivni na odvodima I, II, aVF i V4-V6. Neki P valovi nisu očiti pošto se nalaze na kraju QRS kompleksa, u ST segmentu, ili na T valovima. Stoga ovo jest normalni sinusni ritam. Trajanje QRS kompleksa je normalno, s normalnom morfologijom i osi, između 0 i 90 stupnjeva (pozitivan QRS kompleks na odvodima I i aVF). Ipak, frekvencija ventrikula je 40/min i RR intervali su konstantni. QT/QTc intervali su normalni (460/380 ms). Uz to, PR intervali su varijabilni bez uočljivog uzorka (nema asocijacije između P valova i QRS kompleksa). To se naziva AV disocijacija, jer je ritam atrija neovisan o ritmu ventrikula. Atriji su brži nego ventrikuli, što je karakteristika AV bloka trećeg stupnja ili kompletnog AV bloka. QRS kompeleksi su uski i normalne morfologije, stoga, ritam bijega je nodalni ili junkcijski, što znači da je lokacija provodnog bloka u AV čvoru. Lokacija ritma bijega ne temelji se na frekvenciji, nego na morfologiji QRS kompleksa, koja je u ovom slučaju normalna. Junkcijski ritmovi su predvidivi, bolje se toleriraju i stabilniji su nego ventrikularni ritmovi bijega. S obzirom na povijest bolesti i nalaz kompletnog bloka u mlađoj dobi, najvjerojatnija etiologija je neonatalni lipus, imunološki proces koji uključuje transplacentalnu migraciju majčinih antitijela (anti-Ro i anti-La antitijela), koja se vežu za fetalno srčano tkivo i uništavaju AV čvor. Neonatalni lupus odgovoran je za većinu slučajeva kongenitalnog kompletnog srčanog bloka. Dijagnoza se često ne postavi zbog izostanaka simptoma. Pojedinci ne razviju kompletni blok do starije dobi. Indikacije za pacemaker u ovom slučaju su simptomatska bradikardija, značajna intolerancija napora, zatajenje srca vezano uz bradikardiju, disfunkcija lijevog ventrikula ili ritam bijega širokog QRS kompleksa.
  3. Kako ime kaže. 02_HZHM-Prirucnik_IHMS-doktori-medicine.pdf
  4. Ja bih rekla da je poanta da nije bitan EKG. Iako je tu diskordantna elevacija veća od 5 mm s blokom lijeve grane i fibrilacijom atrija, što bi reklo Sgarbossa pozitivan. Bolovi koji traju više od 20 min su nestabilna angina, a nestabilna angina je akutni koronarni sindrm. Terapija za akutni koronarni sindrom je ista, i za nestabilnu anginu i za NSTEMI i za STEMI. Sve za stabilizaciju stoji.
  5. Svih četvero gore stoji. Ali bol u prsima duža od 20 min ne znači ništa?
  6. Diuretik svakako. Ostaje pitanje što je na EKG-u? Zabavljajte se malo 😄 tip: Sgarbossa.
  7. I da nisi u kolima hitne, kakav RTG, on je loše.
  8. Kako ćeš napraviti RTG pluća, u kolima hitne si 😄 Hropti. Ali onako, potok. Do bolnice ima 30 min, zgrabiš papire, daš terapiju i ideš u bolnicu. Hitnije ne može biti. Terapija?
  9. Evo vam nešto novo. Sad radite u kolima hitne 😄 Poziv, bolovi u prsima zadnjih pola sata, teško diše. Uzeo dva potiska ntg, nije mu pomoglo. Inače srčani bolesnik. Dolazite, on sjedi, oznojen, blijed, cijanotične usne, periferni puls ima, saturacija 65%, tlak 150/60, hropti, na pitanja odgovara gestikulacijama ili jednom riječju. Snimite i EKG: što s njim?
  10. Ne, radi se UZV perifernih vena. Zbog visokih d-dimera i pritužbe da teže diše išla je na CT pod sumnjom na plućnu emboliju. No hunch ti je dobar, došla je Standford B disekcija aorte. Taj periumbilikalni hematom vjerojatno jest bio Cullenov znak. Prema njenim riječima, nastao je 2 dana prije, bez traume, dok se tuširala. Općenito, bolna noga - d-dimeri pa UZV. Nije bilo znakova DVT-a, ali što ćeš.
  11. Na RTG-u ništa, svi nalazi koje si naveo uredni. Za bolnu nogu idu i d-dimeri, prema tome odlučuješ ide li na UZV vena. Surprise, d-dimeri su opet bili veliki. A UZV vena došao čist. Ima samo još jedno mjesto gdje možeš ići nakon toga. A i nešto zanimljivo je bilo na fizikalnom pregledu...
  12. Nema. Ne moraš pogađati, možeš naručiti pretrage 😄
  13. OK, zvuči dobro. S tim da osim tih pitanja uvijek treba postaviti pitanje dispneje kad je noga u pitanju. I uvijek idu standardna pitanja o palpitacijama, bolovima u prsima, pritisku, mučnini, povraćanju... Sadašnje tegobe: Dolazi u pratnji kćeri zbog bolova u cijeloj desnoj nozi koji traju od prekjučer. Ne lokalizira bol ni na koje specifično mjesto. Ne opisuje je kao tešku bol, konstantno je prisutna, u naporu malo gora. Nije primijetila da je noga oteknuta, negira da je prije imala slične epizode. Tolerancija napora je smanjena zadnjih nekoliko dana, teško joj se bilo i istuširati. Malo joj je teže disati. Negira palpitacije, omaglice, gubitak svijesti, bolove ili pritisak u prsima, bol na duboki inspirij, oticanje nogu, mučninu, povraćanje, glavobolje. Tolerira ležeći položaj. Nije imala povišenu tjelesnu temperaturu. Nije uzela ništa protiv bolova. Dosadašnje bolesti: arterijska hipertenzija. Kolecistektomirana i apendektomirana. Lijekovi: Amlopin a 5 mg 1-0-0. Funkcije i navike: Negira dizurične tegobe, mokri uredno. Stolica redovita, normokolorirana, bez patoloških primjesa, zadnja stolica jučer. Nepušač. Negira alkohol. Negira promjene tjelesne težine u zadnje vrijeme. Apetit odavno slabiji, ali bez promjena u zadnje vrijeme. Alergije na lijekove negira. U međuvremenu sestra je izmjerila vitalne parametre i snimila EKG, vi radite fizikalni pregled. RR 150/90 mmHg, SpO2 91%, Tax 36.5 C Pri svijesti, u kontaktu, orijentirana, eupnoična u mirovanju, afebrilna, pokretna. Koža topla, sluznice hidrirane. Vratne vene kolabirane. Pluća: obostrano uredan šum disanja. Srce: akcija ritmična, tonovi jasni, šumova ne čujem. Abdomen: mekan, bezbolan na palpaciju, jetru i slezenu ne palpiram, peristaltika čujna, LS negativna. Stari operativni ožiljak (kolecistektomija). Periumbilikalni hematom. Ekstremiteti: simetrični, bez edema, filiforman ali palpabilan puls. Homanov znak negativan. Lesague negativan. EKG: sinus ritam frek. 68/min, PR 130 ms, intermedijarna el.os, bez specifičnih promjena ST segmenta.
  14. Evo jedan. Dolazi gospođa od 89 godina na hitni prijem. Trijaža je napisala bolovi u desnoj nozi. Uzmite anamnezu. Ali odgovorit ću samo na pitanja koja stvarno pitate 😄
  15. OK, back to basics za promjenu stanja svijesti. A - je li pila alkohol? acidoza nije, abs ok? E - elektroliti su ok veliš. Epilepsija? ima neki endokrini poremećaj u sklopu timoma? I - infekcija, tj. meningitis? sepsa? O - predozirala se? U - uremija nije kažeš, kreatinin ok T - metastaze u sklopu tumora? I - kakav je GUK? P - psihoorganski? S - moždani udar? Dakle, GUK, ABS, CRP, CT za početak.
  16. Meni namjera bila da pišete punu strukturu, kao anamnezu - da naučite kako pisati anamnezu i fizikalni u hitnoj, što prezentirati i itd. Ako je anurija, prve dvije opcije u ambulanti su ti gurnuti kateter i vidjeti je li ima išta na kateter, ili uzeti UZV i pogledati je li pun mjehur, anurija može biti i zbog opstrukcije. I odmah naručiti laboratorij, KKS, elektrolite, urea, kreatinin. To "gubljenje" više upućuje na uremiju, ali kreneš od najjednostavnije stvari na prijemu, opstrukcija. Je li lumbalna sukusija negativna? Koliki je tlak? Koliko diše? Da možemo izračunati qSOFA, može biti prerenalno zatajenje zbog sepse. CRP?
  17. Nećeš ih ni znati, kao da će kliničari sjediti i objašnjavati ti ABS... Zato ovo. Smislite slučaj dok netko napiše o kontuziji 😄
  18. Tako je. Samo što se kontuzija može manifestirati odgođeno, više od 24 h. A on je slikao RTG odmah nakon nesreće, bio u redu. Drukčije nije imalo smisla. Sad sve ima smisla, i jednostrana prezentacija, i viši d-dimeri, i hemoptiza. Ali poanta je bila da prođemo kroz kriterije za nešto češće prije nego dođemo do nečeg rjeđeg. Je li OK slučaj? Ima ovo smisla? Neka netko stavi par riječi s clinicalkeya o kontuziji, pa da svi zapamtimo.
  19. 71 godina. Eh sad baš ne možeš dati na slijepo Fragmin 😄 Srećom, bio je intenzivist dolje koji je povezao točkice. Iz anamneze. Tko će napisati ukratko za sve nas što je kontuzija pluća, kako se manifestira, koliko dugo nakon traume i što s tim?
  20. INR normalan. OK, recimo da ima Wellsove kriterije 4, ako uzmeš u obzir da je PE najvjerojatnija dijagnoza. Nema ništa drugo osim hemoptize, jelda? Wellsovi kriteriji su samo vjerojatnost PE, ne i dokaz PE. Postoji li zlatni standard za dokazivanje plućne embolije? Mislim da ne. Visoki d-dimeri nisu dokaz embolije, dokaz su da negdje postoji nekakav tromb. Dva su srebrna standarda za PE: za masivnu emboliju je to CT angio, za ove manje scintigrafija. Ovaj baš nema znakove hemodinamske nestabilnosti pa da misliš da je za CT. A scintigrafija malo gdje više ima. Na te d-dimere i mi smo ga poslali na CT. Negativno. Ignorirajući da ima desnostrano znakove edema i izljeva. Zašto bi edem bio u emboliji? RTG prije 10 dana je bio čist kao suza. Da je u pitanju srčani zastoj, zastojne promjene bi bile obostrano. Da je u pitanju astma, nalaz na plućima bi bio produženi ekspirij. I KOPB bi imao auskultacijski nešto. Kamo dalje? 😄
  21. Da, oboje. Acidobazni samo niža saturacija, kao na pulsnom, 0.91, te nešto niži CO2. D-dimeri visoki, više od 4200.
  22. Odmah CT Ago, ha 😄 nadslužba bi te udavila 😄 Za svaku dispneju ide RTG, slažem se, ne samo radi pluća nego i radi srca. Ako je srce u pitanju kao uzrok dispneje, RTG bi pokazao zastojne promjene, zar ne? Sve smo to radili, osim DKS, da je febrilan možda i bismo. Rezultati su bili ovakvi: KKS neupečatljiva, hematokrit 0.40, Hb 136, ostalo ništa, CRP 6, elektroliti u redu, kreatinin i urea uredu, GUK 7. Napravili smo još jednu pretragu koja ide za dispneju više-manje rutinski u hitnoj - sjetite se koju pa ću vam reći što je tamo. I još nešto što se naručuje kod relativno nagle dispneje i krvi u sputumu. RTG pluća, sad mi je žao što nisam slikala, ali radiolog je napisao nešto ovako: na desnom plućnom krilu promjene konzistentne sa zastojnim promjenama (edem), mali pleuralni izljev desno. Na lijevom plućnom krilu ništa. Želite li znati kakav je bio RTG prije 10 dana? Ima u sustavu. Želite li sad naručiti još nešto? P.S. Počnite razmišljati o kriterijima za srčanu dekompenzaciju (Framinghamski), kriterijima za astmu, kriterijima za egzacerbaciju COPB-a, zlatnom standardu za pneumoniju, Wellsovi kriteriji za plućnu emboliju... Zadovoljava išta od toga ili ide dalje?
  23. Evo anamneze, da skratimo: Sadašnje tegobe: Dolazi u pratnji kćeri. Zadnjih 2 dana primijetio da teže i brže diše nego inače. Iako teže diše i zadnjih godinu dana pri fizičkoj aktivnosti, zadnjih dva dana se to javlja i u mirovanju. Kašlje, iskašašljao nešto bijelog sputuma prošaranog svježom krvlju. Nije mjerio nikako povišenu tjelesnu temperaturu. Negira omaglice, gubitak svijesti, palpitacije, pritisak ili bolove u prsima, bol na duboki inspirij. Negira mučninu i povraćanje. Negira glavobolje. Noge mu nisu otekle. Negira da je išta fizički radio. Zadnji put pregledan u ovom hitnom prijemu prije 10 dana kao sudionik prometne nesreće kao suvozač, nije bio ozlijeđen. Dosadašnje bolesti: 2004. godine prebolio infarkt miokarda, dobio 2 stenta. Arterijska hipertenzija. Lijekovi: Prilen a 5 mg 1-0-0, Concor a 1.25 mg 1-0-0, Aska 0-1-0 Funkcije i navike: Negira dizurične tegobe, mokri uredno. Stolica redovita, normokolorirana, bez patoloških primjesa. Zadnja stolica jutros. Apetit normalan. Nije primijetio promjene tjelesne težine u zadnje vrijeme. Pušenje negira. Alkohol negira. Alergije na lijekove negira. RR 140/80 mmHg, SpO2 90%, brzina respiracije 22/min, Tax 36.7 C. Pri svijesti, u kontaktu, orijentiran, blago dispnoičan u mirovanju, afebrilan, pokretan. Koža topla, sluznice hidrirane. Vratne vene kolabirane, traheja medioponirana. Pluća: desno krepitacije nad cijelim plućima, lijevo uredan šum disanja. Srce: akcija ritmična, tonovi jasni, šumova ne čujem. Abdomen: mekan, bezbolan na palpaciju, jetru i slezenu ne palpiram, peristaltika čujna, LS negativna. Ekstremiteti: simetrični, bez edema, palpabilnih arterijskih pulzacija. EKG: sinus ritam frek. 89/min, intermedijarna el.os, PR 150 ms, bez specifičnih promjena ST segmenta. Pretrage?
  24. Ok, ok, krenuli ste s diferencijalnim. Nije loše, sve legitimne ideje. Ali ajmo krenuti po redu. Dovoze vam pacijenta, prvo morate napisati anamnezu i napraviti pregled, pa naručiti neke pretrage poslije toga. Koja pitanja pitate osobu s dispnejom pod "sadašnje tegobe"?
  25. 😄 Ajde, da probamo. Radite na hitnom prijemu. Stiže vam pacijent, trijažna sestra je napisala samo "saturacija 91%". Slušam pitanja i upute.
×
×
  • Create New...

Important Information

Terms of Use We have placed cookies on your device to help make this website better. You can adjust your cookie settings, otherwise we'll assume you're okay to continue.