Jump to content

Search the Community

Showing results for tags 'interna medicina'.



More search options

  • Search By Tags

    Type tags separated by commas.
  • Search By Author

Content Type


Categories

  • Anatomija
    • PITANJA ZA USMENI ISPIT
  • Farmakologija
  • Interna medicina
  • Propedeutika
  • Elektrokardiogram
  • Neurologija

Forums

  • Perpetuum Lab
    • Obavijesti, informacije i pravila
    • Predstavljanje
    • MEF Zagreb
    • MF Rijeka
    • MF Osijek
    • MEF Split
    • MF Novi Sad
    • Oglasnik
  • Downloads
    • Pretklinički predmeti
    • Klinički predmeti
    • Štamparovski predmeti uhljebi
  • Savjeti, rasprave i informacije
  • Državna matura i upisi na medicinski fakultet
    • Skripte, knjige, materijali
    • Informacije o maturi i medicinskim fakultetima

Find results in...

Find results that contain...


Date Created

  • Start

    End


Last Updated

  • Start

    End


Filter by number of...

Joined

  • Start

    End


Group


About Me

Found 51 results

  1. 18-godišnja sportašica dolazi na pregled prije natjecanja. Ne žali se ni na kakve tegobe, u povijesti bolesti nema ništa, i fizikalni pregled je u potpunosti normalan. Slijedi EKG. Frekvencija je u početku stabilna, 36/min., s konzistentnim RR intervalom. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa, sa stabilnim PR intervalom (0,28 s). Drugi pravovremeni no neprovedeni P val se vidi nakon svakog QRS kompleksa. PP intervali su konstantni, frekvencije 72/min. P valovi su pozitivni na odvodima I, II, aVF i V4-V6. Stoga postoji podležeći sinusni ritam. Trajanje QRS kompleksa je normalno (0,08 s), a os je lijeva, između 0 i -30 stupnjeva (pozitivan QRS kompleks na odvodima I i II i negativan QRS kompleks na ovodu aVF). QT/QTc intervali su normalni (400/310 ms). Stoga početni dio EKG-a ima uzorak drugog stupnja AV bloka s provođenjem 2:1 (svaki drugi P val se ne provodi). Onovni PR interval je stabilan no produžen na 0,28 s, što upućuje na AV blok prvog stupnja. Na kraju EKG-a (peti i šesti QRS kompleks), postoji promjena QRS uzorka. Peti QRS kompleks se provodi s PR intervalom od 0,28 s, što je osnovni PR interval. No šesti QRS kompleks, ipsred kojeg slijedi pravovremeni P val, je preuranjen i PR interval koji slijedi prije njega je duži (0,52 s). Nakon šestog QRS kompleksa postoji neprovedeni P val koji se poklapa s T valom i njemu mijenja morfologiju. Stoga postoji i kratki period bloka drugog s stupnja s uzorkom Mobitz I i provođenjem 3:2. Stoga 2:1 AV blok u ovoj situaciji predstavlja Wenckebachov uzorak (Mobitz I), a ne Mobitz II. Prisutnosti Mobitza I, problem provođenja u AV čvoru, u mladog je sportaša rezultat visokog vagalnog tonusa, što može smanjiti stopu provođenja kroz AV čvor i rezultirati postupnim smanjenjem brzine provođenja, odatle Mobitz I. Visoki vagalni tonus se također javlja noću, u snu, stoga Mobitz I tada nije neuobičajen. Drugi uzroci Mobitza I mogu biti lijekovi koji djeluju na AV čvor ili intrinzična bolest AV čvora. Ova provodna abnormalnost ne zahtjeva dodatnu terapiju i često nestaja s povećanjem tonusa simpatikusa i smanjenjem vagalnog tonusa, npr. pri vježbanju.
  2. 49-ogodišnjak s dijabetesom i hipertenzijom dolazi na hitni prijem zbog bolova u prsima koji traju 6 sati. Na EKG-u su prisutne elevacije ST segmenta inferiorno te se pacijentu odmah u angiosali ugradi stent u desnu koronarku. ST elevacija se normalizira i bol u prsima prestane. Sljedeće jutro, ovom sada asimptomatičnom pacijentu se napravi EKG. EKG pokazuje pravilni ventrikularni ritam od 45/min. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa. P valovi su pozitivni na odvodima I, II, aVF i V4-V6. Stoga je ovo sinusni ritam. Drugi pravovremeni ali neprovedeni P val se može vidjeti između svakog QRS kompleksa. Stoga, postoji stabilni normalni sinusni ritam frekvencije 90/min. P valovi koji se provode imaju stabilni PR interval 0.20 s. Trajanje QRS kompleksa je normalno (0.08 s) i os je normalna, između 0 i 90 stupnjeva (pozitivan QRS kompleks na odvodima I i aVF). QT/QTc intervali su normalni (420/360 ms). Primjećuje se slaba progresija R vala, koja je rezultat rotacije električne osi u smjeru kazaljke na satu, zamišljeno kao da se srce gleda ispod dijafragme. S rotacijom u smjeru kazaljke na satu, lijeve ventrikularne sile javljaju se kasnije na prekordijalnim odvodima. Primjećuju se i Q valovi na odvodima III i aVF, što je karakteristika inferiornog infarkta. Pojavljuju se i U valovi na odvodima V2-V4, oni su normalni. U slučaju akutnog infarkta miokarda, indikacije za privremeni pacemaker uključuju Mobitz II AV blok s obzirom na visoki rizik progresije u kompletni blok s escape ventrikularnim ritmom koji može biti nestabilan. Stoga, Razlika između Mobitza I i Mobitza II je klinički važna. S obzirom na to da je ovaj pacijent imao inferiorni infarkt, koji je često udružen s prolaznim abdormalnosti provođenja kroz AV čvor povezano s povišenim vagalnim tonusom ili upalom i/ili edemom oko AV čvora, može se pretpostaviti da je ovo Mobitz I i da će proći samo od sebe. U slučaju anteriornog infarkta miokarda, često postoji trajna šteta septumu i His-Purkinjeovu sustavu, što bi bilo povezano s Mobitzom II i trajnim oštećenjem provodnog sustava, s rizikom za kompletni blok i escape ventrikularni ritam. Jedini način da se utvrdi etiologija sa sigurnošću jest razvoj drugog uzorka tijekom monitoriranja. Stoga, ako se tijekom monitoriranja razvije uzorak tipičan za Mobitz I ili kompletni blok s escape junkcijskim ritmom, 2:1 AV blok bio bi zbog Mobitza I. Uzorak Mobitz II ili razvoj kompletnog bloka s ventrikularnim escape ritmom potvrdio bi da je 2:1 AV blok rezultat Mobitza II.
  3. 92-godišnjakinja s kroničnom hipertenzijom liječenom atenololom dolazi sa presinkopom (vrtoglavica) zadnjih 24 h. Ima proljev zadnjih 3 dana s mučninom, zbog čega pije malo tekućine. Poriče vrućicu, preznojavanje, krv u stolici. Tlak 90/45 mmHg, jugularni venski tlak 5 cm, dehidrirana, pravilno nepravilan puls, i mekan abdomen s čujnom peristaltikom. EKG slijedi. EKG pokazuje P valove u pravilnim intervalima frekvencije 48/min. P valovi su uspravni na odvodima I, II, aVF i V4-V6. Stoga je ovo sinus bradikardija. Ventrikularni otkucaji pak nisu pravilni kao rezultat povremenog dugačkog RR intervala koji se javlja zbog jednog neprovedenog P vala. Stoga je ritam pravilno nepravilan. Postoji stabilni PR interval od 0.20 s. Svaki četvrti P val nema provedeni QRS. Stoga je ovo AV blok drugog stupnja (tj. pauza u RR intervalu zbog povremeno neprovedenog P vala). Činjenica da su PR intervali svakog provedenog kompleksa konstantni definira ovo kao AV blok Mobitz tip II. Trajanje QRS kompleksa je normalno (0.08 s), a os je normalna, između 0 i 90 stupnjeva (pozitivan QRS kompleks na odvodima I i aVF). QT/QTc intervali su normalni (460/410 ms). AV blok Mobitz tip II rezultat je neprovođenja kroz His-Purkinjeov sustav. His-Purkinjeov sustav stvara brzi akcijski potencijal posredovan natrijevim strujama. Događa se po principu sve ili ništa (ili provodi impuls ili ga uopće ne provodi). Nema postupnog smanjenja provođenja. S blokom tipa Mobitz II, stoga, His-Purkinjeov sustav povremeno ne uspije sprovesti impuls, no kada se on sprovede brzina provođenja je stabilna, zbog čega je PR interval konstantan. AV blok drugog stupnja tipa Mobitz II ozbiljnije je stanje nego Mobitz I, koji zahvaća AV čvor. Razlog je što, ako se razvije kompletni blok, ritam bježanja (“escape ritam”) će biti ventrikularni moguće nestabilan i nepredvidiv. Nasuprot tome, kompletni srčani blok s Mobitzom tipa I povezan je sa stabilnim escape ritmom. Mobitz II je indikacija za pacemaker ako su prisutni simptomi bradikardije ili ako postoji prolazni kompletni srčani blok. EKG također pokazuje granični kriterij za hipertrofiju lijevog ventrikula (dubina S vala na odvodu V2 plus amplituda R vala na odvodu V4 ukupno 36 mm), i postoje difuzne abnormalnosti T vala. Povijest bolesti pacijentice i fizikalni pregled upućuju na značajnu dehidraciju koja rezultira prerenalnim zatajenjem bubrega. Iako nemamo razine kreatinina, niziak tlak u obično hipertenzivnog pacijenta zabrinjavajuće je za potencijalnu renalnu insuficijenciju zbog smanjene perfuzije bubrega. Očekivala bi se refleksna tahikardija u slučaju hipotenzije. No pacijentica uzima atenolol koji može spriječiti takvu reakciju. Atenolol se prvenstveno eliminira renalno, pa je moguće da je bradikardija rezultat visoke razine atenolola zbog prerenalnog zatajenja. Beta blokatori ne utječu na provođenje kroz His-Purkinjeov sustav. Zato treba tražiti drugu etiologiju Mobitza II. Može biti rezultat drugih metaboličkih abnormalnosti povezanih s renalnom insuficijencijom koji bi promijenili provođenje kroz His-Purkinjeov sustav. Druga je mogućnost da je bolest His-Purkinjeova sustava sada izražena zbog metaboličkih abnormalnosti. Simptomi presinkope i vrtoglavica mogu se objasniti i dehidracijom i hipotenzijom, a objasnili bi ih i Mobitz II s posljedičnim kompletnim blokom. Kompletni blok bi u ovom slučaju bio povezan s ventrikularnim escape ritmom. Potreban je kontinuirani monitoring nakon korekcije dehidracije, metaboličkih abnormalnosti i renalne insuficijencije kako bi se procijenila kontinuirana prisutnost provodnih abnormalnosti.
  4. 22-godišnjakinja dolazi na hitnu zbog epizode vrtoglavice. Prije nekoliko dana išla je planinariti, te je nakon toga dobila eritematozni, kružni osip na lijevoj nozi. Tijekom sljedećih nekoliko tjedana osip se proširio na druga područja noge. Bila je umorna i bolili su je mišići, no nije imala vrućicu. Napravi se i EKG u vrijeme kada simptoma nema. EKG pokazuje nepravilni ritam, no postoji uzorak grupiranja gdje su svi RR intervali isti i sva tri duža RR intervala ista. Stoga je ovaj ritam pravilno nepravilan. Postoji podležeći sinus ritam 70/min, koji se ustanovi pronalaskom P valova. PP intervali su pravilni. P valovi su pozitivni na odvodima I, II, aVF i V4-V6, stoga dolaze iz sinusnog čvora. PR interval nije konstantan. Osnovni PR interval određuje se kao PR interval koji dolazi nakon pauze RR intervala. Stoga je osnovni PR interval 0.20 s. Drugi PR interval je produžen na 0.28 s, a treći je 0.32 s. Četvrti P val se ne provodi (nakon njega ne slijedi QRS kompleks). Uzorak produženja PR intervala se ponavlja. Uz to, postoji blago skraćenje RR intervala, od 0.92 s do 0.84 s. To predstavlja AV blok drugog stupnja, Mobitz tip I ili Wneckebachov blok. Ovo je uzorak 4:3 Wenckebach. AV blok drugog stupnja se identificira pauzom RR intervala zbog povremenog neprovedenog P vala. Sinusni ritam ili PP intervali su konstantni. AV blok prvog stupnja također može biti prisutan. AV blok drugog stupnja kao rezultat Wenckebacha indentificira se progresivnim produženjem PR intervala prije jednog neprovedenog P vala. Nakon neprovedenog P vala, provođenje se nastavlja s resetiranim PR intervalom na osnovnu dužinu. Stoga uvijek postoji jedan više P val nego QRS kompleks i Wenckebach se naziva 3:2, 4:3, 5:4, itd. Uzorak bloka može biti stabilan (npr. uvijek 3:2) ili može biti varijabilan (npr. promjenjivi periodi 4:3 s 3:2, itd.). Često se dužina produživanja PR intervala može smanjivati kao u ovom slučaju (0.20 na 0.28 pa onda na 0.32). Kao rezultat nastaje skraćenje RR intervala, kako se vidi između prvog i drugog RR intervala. Skraćivanje RR intervala nije nužno za postavljanje dijagnoze Wenckebacha. AV blok drugog stupnja tipa Mobitz I rezultat je provodne abnormalnosti AV čvora. Kako akcijski potenciial koji stvara AV čvor održavaju kalcijske struje, brzina provođenja kroz ovu strukturu ne mora biti konstantna (tj. ne funkcionira na sve ili ništa principu), nego se može mijenjati ovisno o prisutnosti bolesti AV čvora, promjenama autonomnog tonusa, lijekova koji utječu na AV čvor poput digoksina, blokatora kalcijskih kanala ili beta blokatora. Općenito gledano, AV blok Mobitz I nije ozbiljan. Ako je pacijent asimptomatičan, nije potrebna daljnja terapija. No ako postoje simptomi bradikardije i pacijent ne prima lijekove koji utječu na AV čvor, postoji indikacija za pacemaker. Razvije li se kompletni blok, escape ritam nastat će u AV čvoru (nodalni ili junkcijski ritam), koji je tipično stabilan. Osim ako takav ritam nije spor i/ili povezan sa simptomima, nema indikacije za hitno postavljanje privremenog pacemakera. Dodatni nalazi na ovom EKG-u uključuju normalno trajanje QRS kompleksa (0.08 s) i prisutnost ekstremno lijeve osi, između -30 i -90 stupnjeva (pozitivan QRS kompleks na odvodu I i negativni QRS kompleksi na odvodima II i aVF s rS morfologijom). Ekstremno lijeva os može se vidjeti s inferiornim infarktom miokarda, što je povezano s dubokim početnim Q valom na odvodima II i aVF. Kada QRS kompleks na odvodima II i aVF ne pokazuju dokaze inferiornog infarkta, nego imaju rS morfologiju, uzrok lijeve osi je lijevi anteriorni fascikularni blok. Također postoje difuzne inverzije T valova, koje su nespecifične. QT/QTc intervali su lagano produženi (420/450 ms). Pacijentica se prezentira umorom, mijalgijama i AV blokom nakon planinarenja. Ovo, skupa s osipom koji je razvila tipičnim za erythema migrans, ide u prilog dijagnoze lajmske bolesti. Činjenica da ima asimptomatski Wenckebach razlog je za brigu, jer bi intermitentne epizode vrtoglavice mogle biti rezultat razvoja AV bloka višeg stupnja. Potreban je daljnji kontinuirani monitoring za ustanovljivanje potrebe za privremenim pejsom. Provodne abnormalnosti AV čvora povezane s lajmskom bolesti su prolazne i reverzibilne, s varijabilnim vremenom oporavka.
  5. EKG asimptomatičnog 56-ogodišnjaka nakon zamjene bikuspidalnog aortalnog zalistka. EKG pokazuje pravilni ritam frekvencije 56/min. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa, sa stabilnim PR intervalnom (0,58 s). P val je pozitivan na odvodima I, II, aVF i V4-V6. Stoga je ovo sinusna bradikardija s AV blokom prvog stupnja, definiran PR intervalom dužim od 0,20 s. Trajanje QRS kompleksa je 0,12 s. Ipak, nema specifičnog uzorka koji upućuje na blok desne ili lijeve grane. Postoji QS kompleks a odvodu V1 i široki R val na odvodu I, no također postoji široki S val na odvodima V5-V6 i septalni Q val na odvodu aVL. Kako septalni ogranak koji inervira septum dolazi od lijevog ogranka, septalne sile ne mogu biti prisutne sa blokom lijeve grane. Uy to, sve sile su usmjerene s desna na lijevo i nema sila s lijeva na desno; terminalni S valovi na odvodima V5-V6 nisu prisutni. Stoga su ovo nespecifične smetnje provođenja. QT/QTc intervali su normalni (400/390 ms i 360/350 ms kada se korigira za produženo trajanje QRS kompleksa). Os je lijeva, između 0 i -30 stupnjeva (QRS kompleks pozitivan na odvodima I i II i negativan na odvodu aVF). Postoji spora progresija R vala na odvodima V1-V3 i kasna tranzicija (R/S >1 na odvodu V6), što je rezultat rotacije u smijeru kazaljke sata, što se određuje zamišljajući da se srce gleda iz smjera ispod dijafragme. S rotacijom u smjeru obrnutom kazaljki na satu, lijeve ventrikularne sile su usmjerenije posteriorno i vide se lateralnije na prekordijalnim odvodima. Najveći nalaz je vrlo dugački PR interval (primarni PR segment) koji mjeri 0,58 sekundi i naziva se AV blok prvog stupnja. Rezultat je usporavanja provođenja kroz AV snop ili kroz His-Purkinjeov sustav. Kako nema stvarnog bloka provođenja impulsa, prikladniji je termin produženo provođenje kroz AV čvor. PR interval uključuje P val (vrijeme provođenja kroz atrij) i PR interval (provođenje kroz AV čvor i His-Purkinjeov sustav). Stoga, predstavlja vrijeme za AV provođenje između atrija i ventrikula. Mjeri se od početka P vala do početka QRS kompleksa (Q ili R val). Normalni Pr interval je između 0,14 s i 0,20 s. PR interval mjenja se s frekvencijom srca, tj. produžuje se sa sinus bradikardijom kao rezultat sporijeg provođenja kroz AV čvor zbog povećanog vagalnog tona ili smanjenog simpatičkog podražaja, te se skraćuje sa sinus tahikardijom kao rezultat poboljšanog provođenja kroz AV čvor zbog povećanog simpatičkog tona. PR interval, bez obzira na širinu, konstantan je za svaki QRS kompleks. AV blok prvog stupnja česta je komplikacija nakon operacije aortalnog zalistka kako je taj zalistak blizu AV prstenu i AV čvoru. Nije potreban pacemaker osim ako nisu prisutni dokazi AV bloka visokog stupnja, prvenstveno kompletnog srčanog bloka.
  6. 80-ogodišnjakinja dolazi sa slomljenim lijevim kukom. Poriče prethodne kardiovaskularne bolesti. Prije operacije ide EKG. EKG pokazuje pravilni ritam frekvencije 74/min. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa, sa stabilnim PR intervalom (0,20 s). P val je pozitivan na ovdoima I, II, aVF i V4-V6. Stoga je ovo normalni sinusni ritam. Trajanje QRS kompleksa je malo manje od 0,12 s, a os je ekstremno lijeva, između -30 i -90 stupnjeva (pozitivan QRS kompleks na odvodu I i negativan QRS kompleks na odvodima II i aVF s rS morfologijom). QT/QTc intervali su lagano produženi (440/490 ms), čak i kada se prilagode za produženo trajanje QRS kompleksa (410/450 ms). Iako QRS kompleks ima uzorak koji sliči bloku lijeve grane (LBBB) (monofazični R valovi na odvodu I i V5-V6, duboki S val na odvodu V1), trajanje QRS kompleksa nije baš 0,12 s i stoga je malo manji od onoga što definira LBBB (≥ 0,12 s). Uz to, postoji mali septalni Q val na odvodu aVL. Ovaj uzorak se obično naziva nekompletnim blokom lijeve grane. Ipak, provođenje impulsa kroz snopove je po “sve ili ništa” principu, stoga, nekompletno provođenje je zapravo intraventrikularno usporenje provođenja (IVCD, interventricular conduction delay). Ovo je bitno jer se abnormalnosti lijevog ventrikula, poput infarkta, ishemije i hipertrofije mogu identificirati na EKG-u ako je prisutan IVCD, no ne i ako je prisutan LBBB. IVCD se javlja kao difuzno usporenje provođenja kroz ventrikule kao rezultat difuznog zahvaćanja terminalnih Purkinjeovih vlakana. Stoga, impuls se još uvijek provodi kroz normalni His-Purkinjeov sustav, samo sporije. Pri LBBB, aktivacija lijevog ventrikula nije putem normalnog His-Purkinjeova sustava, nego direktno kroz miokard (alternativni put). S obzirom na to da ovo nije LBBB, ekstremno lijeva os upućuje na anteriorni fascikularni blok. Uz to, inicijalna QRS sila na odvodima V1-V3 je Q val, što upućuje na anteroseptalni infarkt miokarda. Prisutne su i nespecifične promjene ST segmenta na odvodima V4-V6. Kako je pacijent bez simptoma, nije potrebna daljnja evaluacija prije ortopedske operacije. Bio bi koristan UZV srca kako bi se potvrdio stari anteroseptalni infarkt miokarda i kako bi se procijenila funkcija lijevog ventrikula.
  7. 66-ogodišnjak na rutinskom fizikalnom pregledu. Ne žali se na simptome. Tlak mu je 170/100 mmHg. EKG pokazuje pravilni ritam frekvencije 100/min. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa, sa stailnim PR intervalom (0,20 s). P val je pozitivan u odvodima I, II, aVF i V4-V6. Stoga je ovo sinusna tahikardija. Trajanje QRS kompleksa je produženo (0,16 s). QT/QTc intervali su produženi (400/520 ms) no normalni kada se u obzir uzme produženje QRS kompleksa (320/410 ms). Postoji široki R val na ovodima I i V5-V6, sa dubokim QS kompleksom na odvodu V1. To je tipični uzorak bloka lijeve grane (left bundle branch block, LBBB). Os je ekstremno lijeva, između -30 i -90 stupnjeva (pozitivan QRS kompleks na ovodu I i negativan QRS kompleks na ovodima II i aVF). No s obzirom na to da LBBB zahvaća i posteriorni i anteriorni provodni snop, nije prikladno ovo nazvati lijevim anteriornim fascikularnim blokom. Postoje promjene ST segmenta na odvodima I, aVL i V5-V6, no sekundarne su bloku lijeve grane. Karakteristike bloka lijeve grane uključuju sljedeće: Trajanje QRS kompleksa je 0,12 sekundi ili duže zbog duže aktivacije lijevog ventrikula; aktivacije lijevog ventrikula dolazi iz desne grane i događa se direktno kroz miokard. Stoga, sve su ventrikularne sile usmjerene s desna na lijevo i spora je aktivacija kako impuls prolazi kroz ventrikularni mišić a ne Purkinjeov sustav. Rezultati su široki, visoki R valovi na odvodima I, aVL i V5-V6 i široki i duboki QS kompleksi na odvodima V1-V2. Nije neuobičajeno da se QS uzorak vidi diljem cijelog prekordija; s obzirom na to da je septum inerviran malim septalnim ograncima iz lijeve grane, nema septalnih sila i stoga nema Q valova na odvodima I, aVL i V5-V6 i nema R vala na odvodu V1. Sve su sile usmjerene s desna na lijevo. Nema sila s lijeva na desno, stoga nema terminalnih S valova na odvodima I i V6. S obzirom na to da je depolarizacija abnormalna, abnormalna je i repolarizacija (difuzne abnormalnosti ST segmenta); Os može biti normalna ili lijeva. S obzirom na to da su i lijevi posteriorni i lijevi anteriorni snopovi zahvaćeni, pomak osi nije povezan s blokom snopa nego s abnormalnim slijedom aktivacije lijevog ventrikula koji se događa direktno kroz miokard lijevog ventrikula a ne kroz Purkinjeov sustav. Desna os se ne vidi. S obzirom na to da se aktivacija ventrikula ne događa kroz normalni His-Purkinjeov sustav, ne mogu se prepoznati abnormalnosti lijevog ventrikula (hipertrofija, infarkt, ishemija, perikarditis, miokarditis). LBBB nije čest nalaz u mlađih pacijenata, no ako je prisutan, obično nije povezan s bolesti srca. Češći je u starijih pacijenata, i čest je nalaz povezan sa srčanom bolesti. Ipak, LBBB ne upućuje na prisutnost aktivne ishemije, nego se vidi u ishemijskoj bolesti srca s prethodnim infarktom, primarno septuma. Ishemija (ako je prisutna) se ne može odmah prepoznati na EKG-u kada je prisutan i LBBB, kako postoje ST promjene koje nastaju zbog LBBB-a. Stari infarkt se ne može odmah prepoznati u prisutnosti LBBBa. LBBB je često rezultat idiopatske bolesti provodnog sustava (Levova ili Lenegreova bolest) i može se javiti u sklopu hipertrofije lijevog ventrikula, s ožiljkom lijevog ventrikula ili fibrozom, kardiomiopatijom, infiltrativnim procesom miokarda, endokarditisom aortalnog zalistka, reumatskom vrućicom, i nakon kardiokirurškog zahvata. Iako je pacijent asimptomatičan, valja napraviti ehokardiografsku pretragu kako bi se hipertenzija i potencijalna stukturna bolest srca.
  8. EKG pacijenta koji je imao infarkt miokarda. Prije 6 mjeseci mu je EKG bio normalan. EKG pokazuje pravilni ritam frekvencije 72/min. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa, sa stabilnim PR intervalom (0,16 s). P val je pozitivan u odvodima I, II, aVF i V4-V6. Stoga je ovo normalni sinusni ritam. Trajanje QRS kompleksa je produženo (0,16 s) i ima morfologiju bloka desne grane (RBBB), sa širokim R valom ili qR kompleksom na odvodu V1 i širokim S valom na odvodima I, aVL i V5-V6. Os je desna, između 90 i 180 stupnjeva (pozitivan QRS kompleks na odvodima aVF i negativan QRS kompleks na odvodu I). Široki terminalni S val na odvodu I rezultat je RBBB-a, pa ga ne treba uključiti u određivanje osi jer predstavlja depolarizaciju desnog ventrikula. Za određivanje osi u obzir se uzima samo prvih 0,08 sekundi QRS kompleksa. No čak i ako se ignorira terminalni S val, QRS kompleks na ovodu I je još uvijek negativan i stoga je os desna. U odsutnosti drugih obilježja koji bi upućivali da je nešto drugo odgovorno za desnu os (npr. hipertrofija desnog ventrikula, zamjena odvoda, lateralni infarkt, dekstrokardija, Wolf Parkinson White), ova desna os rezultat je lijevog posteriornog fascikularnog bloka (LPFB, LPH). Prisutnost RBBB-a i LPH-a naziva se bifascikularni blok, slično onome u prethodnom EKG slučaju. Postoje i Q valovi na odvodima V1-V2, u skladu sa starim anteroseptalnim infarktom miokarda. Izolirani posteriorni hemiblok nije čest, i najmanje je čest od fascikularnih provodnih bolesti zbog svoje anatomske lokacije; lijevi posteriorni snop obično se širi posteriornim i inferoposteriornim zidom i manje je vjerojatno da će ga bolest zahvatiti. Uz to, ima dvostruku krvnu opskrbu iz septalnih ogranaka lijeve anteriorne silazne arterije i AV nodalnog ogranka posteriorne silazne arterije. Može biti idiopatske etiologije (Levova ili Lenegreova bolest) ili se može javiti uz kardiomiopatiju, hipertenziju, miokarditis ili ekstenzivnu koronarnu bolest i infarkt miokarda. Kada se izolirani LPH pojavi u sklopu koronarne bolesti i prethodnog infarkta miokarda, općenito ukazuje na ekstenzivniju bolest. Snažnije je povezan s mogućnošću kompletnog bloka u odnosu na RBBB i lijevi anteriorni hemiblok. Smrtnost je povećana ako se javi u sklopu akutnog infarkta miokarda, primarno kao rezultat prisutnosti ekstenzivnije koronarne bolesti.
  9. 75-godišnjak dolazi u hitnu zbog akutnog abdomena zbog kolecistitisa. Prije odlaska u operacijsku salu, učini mu se EKG. EKG pokazuje pravilni ritam frekvencije 74/min. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa, sa stabilnim PR intervalom (0,16 s). P val je pozitivan na odvodima I, II, aVF i V4-V6. Stoga je ovo normalni sinusni ritam. Povećano je trajanje QRS kompleksa (0,16 s), a morfologija pokazuje tipični uzorak bloka desne grane (RBBB), s RSR’ u odvodima V1-V2 i širokim terminalnim S valovima u odvodima I i aVL i V5-V6. Abnormalnosti T vala koje se vide na odvodima V1-V3 povezane su s blokom desne grane. Uz to, os je ekstremno lijeva, između -30 i -90 stupnjeva (pozitivan QRS kompleks u odvodu I i negativni QRS kompleksi u odvodima II i aVF s rS morfologijom). Ekstremno lijeva os nije rezultat inferiornog infarkta miokarda, gdje bi QRS kompleks imao rS morfologiju, što upućuje na to da je ekstremno lijeva os rezultat lijevog anteriornog fascikularnog bloka (LAFB ili lijevi anteriorni hemiblok, LAH). Stoga, postoji blok provođenja na dva od tri velika provodna ogranka (desni ogranak i lijevi anteriorni snop), te se to naziva bifascikularni blok. QT/QTc intervali su normalni kada se u ozbir uzme produženo trajanje QRS kompleksa (400/440 ms). Prisutnost bifascikularnog bloka predstavlja brigu u pacijenata koji trebaju ići na operativni zahvat, zbog potencijalnog razvoja kompletnog bloka. Ne može se predvidjeti hoće li se to zaista dogoditi. Za pacijente koji na zahvat idu, trebao bi anesteziolog biti spreman pejsati. Pacemaker bi bio, neovisno o operativnom zahvatu, indiciran za simptomatskog pacijenta kod kojeg postoje dokazi da bolest također zahvaća lijevi posteriorni snop (trifascikularni blok), kao npr. intermitentni LBBB i RBBB, RBBB s intermitentnim LAFB i lijevim posterornim blokom, dokazi Mobitza II, ili intermitentni kompletni blok s idioventrikularnim ritmom.
  10. Navodno najbolja knjiga iz EKG-a, koriste je svi specijalizanti i specijalisti. Baric-Elektrokardiografija-u-Praksi-3-Izdanje-2003.pdf
  11. Zdravi 26-ogodišnjak dolazi zbog slomljena gležnja. Napravi se i rutinski EKG. EKG pokazuje pravilni ritam frekvencije 60/min. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa, a PR interval je stabilan (0,18 s). P val je pozitivan na odvodima I, II, aVF i V4-V6. Stoga je ovo normalni sinusni ritam. Trajanje QRS kompleksa je produženo (0,14 s). Postoji RSR’ kompleks na ovdovu V1, i R’ je širok i visok. Široki terminalni S val se vidi na odvodu I; iako se ne vidi na ovom EKG-u, obično postoji i široki S val na odvodima V5-V6. Ovo je tipični uzorak bloka desne grane (RBBB). Abnormalnosti ST segmenta koje se vide na odvodima V1-V3 povezane su s blokom desne grane. QRS kompeks ima normalnu os, između 0 i 90 stupnjeva (pozitivan QRS kompleks na odvodima I i aVF). QT/QTc intervali su normalni kada se u obzir uzme produženje QRS kompleksa (420/430 i 360/370 ms). Dijagnoza bloka desne grane temelji se na sljedećem: trajanje QRS kompleksa ≥ 0,12 sekundi zbog odgođene aktivacije desnog ventrikula; aktivacija desnog ventrikula ide preko lijevog ogranka i lijevog ventrikula, ravno kroz miokard. Stoga, završne sile QRS kompleksa usmjerene su s lijeva na desno; kao rezultat terminalnih sila s lijeva na desno, QRS kompleks ima sekundarni R val na odvodu V1 (RSR’ morfologija) sa širokim terminalnim R valom (R’) na odvodima V1-V2 i širokim terminalnim S valom na odvodima I i V5-V6. Široki terminalni valovi nastaju jer je potrebno više vremena za aktivaciju desnog ventrikula zato što se impuls provodi kroz miokard, a ne kroz Purkinjeov sustav; Repolarizacija desnog ventrikula je abnormalna, a sekundarne promjene ST segmenta mogu se vidjeti na odvodima V1-V3; kako je aktivacija desnog ventrikula abnormalna, hipertrofija desnog ventrikula se ne može pouzdano dijagnosticirati; aktivacija lijevog ventrikula je normalna. Stoga, početni dio QRS kompleksa je normalan te se abnormalnosti lijevog ventrikula (hipertrofija, ishemija, infarkt, perikarditis) mogu prepoznati. RBBB se može vidjeti u zdravih pojedinaca kao i u nekoliko patoloških stanja (npr idiopatska bolest provodnog sustava - Levova bolest), ishemijska bolest srca s prethodnim infarktom miokarda, miokarditis, hipertenzija, kardiomiopatija, akutno podizanje tlaka u desnom ventrikulu (kao s plućnom embolijom) i kronično povišenim tlakom u desnom ventrikulu (kao cor pulmonale) ili lijevo-desnim shuntom (poput atrijskog septalnog defekta).
  12. Rutinski pregled asimptomatičnog 64-godišnjaka. EKG pokazuje pravilni ritam frekvencije 82/min. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa, sa stabilnim PR intervalom (0,20 s). P val je pozitivan u odvodima I, II, aVF i V4-V6. Stoga je ovo normalni sinusni ritam Trajanje QRS kompleksa je normalno (0,08 s), a normalni su i QT/QTc intervall (380/440 ms). Os je desna, između 90 i 180 stupnjeva (negativan QRS kompleks na odvodu I i pozitivan na odvodu aVF). QRS kompleks na odvodu I ima rS morfologiju. Desna os je uvijek abnormalna i može nastati zbog: hipertrofije desnog ventrikula, a u tom slučaju postoji visoki R val na odvodu V1 i često dokazi hipertrofije desnog atrija s P pulmonale na što ukazuje visoki, uski i šiljasti P val; lateralnog infarkta miokarda, pri čemu je inicijalna deflekcija QRSk kompleksa na odvodima I i aVL Q val (ili Qr kompleks); zamjena odvoda na desnoj i lijevoj ruci, kada se negativni P valovi vide i na odvodima I i aVL; dekstrokardija, na što ukazuju negativni P valovi na odvodima I i aVL kao i obrnuta progresija R vala preko prekordija (tj. postoji visoki R val na odvodu V1 koji postaje progresivno kraći od V1 do V6); Wolff-Parkinson-White uzorak, gdje je PR interval kratak a QRS kompleks širok kao rezultat delta vala. Desna os rezultat je početnog Q vala na odvodima I i aVL (QS kompeks) a ne rS kompleks. To je uzorak pseudo lateralnog infartka; lijevi posteriorni fascikularni blok (LPFB), gdje je početni oblik QRS kompleksa na odvodu I R val (rS kompleks). Dijagnoza LPFB postavlja se kada se isključe ostali uzroci desne osi. Desna os na ovom EKG-u rezultat je LPFB (s rS kompleksom na odvodima I i aVL) te nema obilježja koji ukazuju na druge uzroke desne osi (dokazi hipertrofije desnog ventrikula, dekstrokardija, zamjena odvoda, lateralni infarkt ili WPW uzorak). Iako je rjeđi nego lijevi anteriorni fascikularni blok, uzroci LPFB-a su isti kao i LAFB-a, uključujući idiopatsku bolest provodnog sustava srca (Levova bolest), hipertenzija, ishemijska bolest srca ili kardiomiopatija.
  13. 62-godišnjak bez povijesti srčane bolesti dolazi na rutinski pregled. EKG pokazuje pravilni ritam frekvencije 56/min. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa, i PR interval je stabilan (0,18 s). P val je pozitivan na odvodima I, II, aVF i V4-V6. Stoga je ovo sinus bradikardija. Trajanje QRS kompleksa je produženo (0,12 s). Nema uzorka tipičnog za blok lijeve ili desne grane; stoga je ovo intraventrikularno usporenje provođenja (IVCD), kod nas zvane po hitnim službama i “nespecifične smetnje provođenja”. QT/QTc intervali su normalni (400/350 ms). Os je ekstremno lijeva, između -30 i -90 stupnjeva (QRS kompleks pozitivan na odvodu I i negativan na odvodu II i aVF sa rS morfologijom). To se naziva lijevi anteriorni fascikularni blok (LAFB) ili hemiblok. Lijevi snop, koji aktivira lijevi ventrikul, dijeli se na mali snop (medijalni ili septalni ogranak koji inervira intraventrikularni septum) i dva velika ogranka, lijevi anteriorni i lijevi posteriorni snop. Lijevi anteriorni snop inervira bazu lijevog ventrikula, dok lijjevi posteriorni snop putuje duž inferiornog dijela lijevog ventrikula. U prisutnosti LAFB, aktivacija lijevog ventrikula događa se putem posteriornog snopa i smjer aktivacije je odozdo i prema lijevo, što stvara ekstremno lijevu os. Nema veće odgode u aktivaciji ventrikula stoga fascikularni blok ne uzrokuje IVCD (trajanje QRS-a je normalno). Kada je prisutan i široki QRS kompleks, postoji i IVCD. Važno je razlikovati ekstremno lijevu os zbog LAFB-a, gdje QRS kompleks ima rS morfologiju na odvodima II i aVF, te inferiorni infarkt miokarda, pri kojem QRS kompleks ima Qr morfologiju. Mali Q valovi se vide na odvodima V2-V3. Iako je ranije sugerirano da bilo koji anteriorni Q valovi predstavljaju infarkt miokarda, tako mali anteriorni Q valovi mogu predstavljati blok septalnog ogranka lijevog snopa. Ovo može ukazivati na početak razvoja kompletnog LBBB, koji je vjerojatniji u pacijenta koji također ima LAFB. Blokovi grana se često javljaju zbog idiopatske bolesti provodnog sustava (Levova ili Lenegreova bolest), koja je rezultat fibroze ili kalcifikacije i fibroze ogranaka. To se može dogoditi zbog ishemijske bolest srca s prethodnim infarktom i fibroze provodnog sustava, idiopatske kardiomiopatije s difuznom fibrozom miokarda, hipertenzije ili lijekova koji mijenjaju provođenje kroz His-Purkinjeov sustav. Blokovi grana mogu biti trajni, povremeni ili povezani s frekvencijom srca.
  14. 57-godišnjakinja s poviješću omaglica dolazi u hitnu zbog epizode sinkope. Poriče prodrome. EKG se napravi dok joj se vrti. EKG pokazuje pravilno nepravilni ritam frekvencije 84/min. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa, i PR interval je stabilan (0,18 sekundi). P val je pozitivan na odvodima I, II, aVF i V4-V6. Stoga je ovo sinusni ritam. QRS kompleks je proširen (0,14 s), no nema specifičan uzorak (postoji visoki, široki R val na odvodu I što upućuje na blok lijeve grane, no i terminalni S valovi na odvodima V5-V6 koji ukazuju na blok desne grane). Stoga se ovo smatra intraventrikularnom odgodom provođenja (IVCD, ili ako hoćete, nespecifičnim smetnjama provođenja). Postoji bitna razlika između bloka grane i IVCD-a. S blokom grane, aktivacija ventrikula ne događa se normalnim provodnim sustavom nego provođenjem impulsa kroz abnormalni provodni sustav i direktnu aktivaciju miokarda. Stoga se abnormalnosti koje zahvaćaju taj ventrikul ne mogu interpretirati. Suprotno tome, IVCD je difuzno uspoređenje provođenja kroz normalni HIs-Purkinjeov sustav. Kako je aktivacija ventrikula još uvijek kroz normalni sustav provođenja, abnormalnosti zahvaćenog ventrikula mogu se ustanoviti. U ovom slučaju, os je ekstremno lijeva, između -30 i -90 stupnjeva, s pozitivnim QRS kompleksom na ovodu I i negativnim QRS kompleksom na ovodima II i aVF (rS morfologija). To je lijevi anteriorni fascikularni blok, koji se može ustanoviti s IVCD-om ali ne može i ako postoji stvarni blok lijeve grane. QT/QTc intervali su produženi (400/470 ms), no normalni ako se u obzir uzme produženje QRS intervala (340/400 ms). Ritam je pravilno nepravilan kako postoje dva dugačka i slična RR intervala između 10., 11., i 12. QRS kompleksa. Dugački RR intervali rezultad su naglod usporenja frekvencije na 42/min. Nema dokaza neprovedenog P vala tijekom pauze te se to naziva sinusna pauza. Ovaj tip abnormalnosti sinusnog čvora može biti manifestacija ili abnormalnog stvaranja impulsa (arest sinusnog čvora) ili abnormalnog širenja impulsa (izlazni blok sinusnog čvora). U ovom slučaju, PP interval oko paze jednak je dvama sinusnim intervalima i stoga se naziva izlaznim blokom sinusnog čvora. Sinusni čvor je opalio na vrijeme, no impuls se ne širi van područja sinusnog čvora i ne aktivira atrij, stoga nema P vala. S obzirom na to da je fekvencija opaljivanja čvora nepromijenjena, sljedeći impuls je na vrijeme i aktivira atrij, održavajući pravilnost PP intervala. Drugi uzrok pauze sinusnog čvora je arest sinusnog čvora. U ovoj situaciji sinusni čvor ne uspije ni stvoriti impuls. Stoga, nema odnosa između PP intervala oko pauze i podležećeg sinusnog intervala. Pauza može biti kraća ili duža od dvaju sinusnih intervala. Pauza koja je duža nego dva sinusna intervala može ukayivati na disfunkciju sinusnog čvora, što se naziva sindrom bolesnog sinusa (sick sinus syndrome). Pauza sinusnog čvora općenito je prolazna, pa nema ni razloga za neku terapiju. No ako postoje kontinuirane paze koje rezultiraju simptomima, terapija bi obuhvaćala atropin, izoproterenol ili privremeni pacemaker. U odsutnosti reverzibilne etiologije, kao što je učinak nekih lijekova, simptomatska bolest sinusnog čvora koja se stalno manifestira (kontinuirana simptomatska bradikardija) indikacija je za trajni pacemaker. Da je ovo slučajni nalaz u asimptomatskog pacijenta, ne bi postojala indikacija za pacemaker. Ili, disfunkcija sinusnog čvora u asimptomatske osobe s frekvencijom manjom od 40/min dok je budan, bila bi indikacija razreda IIa za ugradnju trajnog pacemakera.
  15. 46-godišnji muškarac s policističnom bolešću bubrega prezentira se s novonastalom slabošću lijeve ruke i glavoboljom. EKG pokazuje pravilan ritam frekvencije 62 otkucaja u minuti. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa sa stabilnim PR intervalom (0.16s). P val je pozitivan u l, ll, aVF i V4-V6 odvodima, dakle riječ je o normalnom sinus ritmu. Prisutna je lijeva os, QRS kompleks pozitivan je u l, negativan u aVF odvodu, a izoelektričan u ll odvodu što znači da je os -30 stupnjeva. Glavna abnormalnost su naglašeni negativni, duboki T valovi u odvodima V1-V3. Valovi su asimetrični, s bržim padom i sporijim usponom (što je suprotno od uobičajenog). Također postoji značajno produljenje QT/QTc intervala (620/630ms). Ovakav nalaz EKG često se nađe kod nekog intracerebralnog procesa, kao što je subarahnoidno krvarenje ili intracerebralna hemoragija, a takvi T valovi nazivaju se cerebralnim T valovima. Produljenje QT intervala rezultat je autonomne nestabilnosti. Otprilike 5 do 10 % pacijenata s policističnim bubrezima ima i cerebralne aneurizme.
  16. Ne znam autora, 500-tinjak stranica. Knjiga-Iz-Interne.pdf
  17. Koje od navedenog pacijent najvjerojatnije nema? a) neliječenu hipertenziju c) tešku mitralnu regurgitaciju b) tešku aortnu stenozu d) hipertrofijsku kardiomiopatiju EKG pokazuje pravilan ritam frekvencije 68 otkucaja u minuti. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa sa stabilnim PR intervalom (0.16s). P val je pozitivan u l, ll, aVF i V4-V6 odvodima, dakle riječ je o normalnom sinus ritmu. QRS kompleks je primjerenog trajanja (0.10s), prisutna je patološka lijeva os između -30 i -90 stupnjeva (pozitivan QRS kompleks u l, negativan u ll i aVF odvodu). Budući da QRS u ll i aVF odvodu ima rS oblik, ekstremna lijeva os nije rezultat inferiornog infarkta miokarda (tada bi bili prisutni QS ili Qr oblici) već je posljedica lijevog prednjeg fascikularnog bloka, odnosno provodne abnormalnosti. Uz to, postoji visoki R zubac u V2 odvodu kao rezultat rane tranzicije ili rotacije u smjeru suprotnom kazaljke na satu. Gledajući srce s donje strane, iz smjera dijafragme, kod takve rotacije impulsi lijevog ventrikula pomaknuti su više sprijeda pa su vidljivi ranije u prekordijalnim odvodima (visok R val u V2 odvodu). Međutim, povećana je amplituda QRS kompleksa u V2 odvodu (R=30mm) što je najvjerojatnije rezultat hipertrofije lijeve klijetke (LVH). QT/QTc intervali su produljeni (520/550ms). Glavna abnormalnost su difuzni, simetrični, duboko inverzni T valovi u odvodima ll, lll, aVF i V3-V6. Pozitivan val u aVR odvodu zapravo predstavlja inverziju budući da je normalno T val u tom odvodu negativan. Uz to, postoji depresija J točke i ST segmenta. U ovoj situaciji, simetrično inverzni T valovi kao i prolongacija QT intervala vjerojatno su rezultat difuzne subendokardijalne ishemije, koja nastaje u sklopu LVH. Najčešći uzroci LVH su nekontrolirana hipertenzija, aortna stenoza i hipertrofijska kardiomiopatija. Mitralna regurgitacija dovodi do proširenja lijevog ventrikula koje često može rezultirati sličnim promjenama u EKG-u, ali normalno bez istaknute voltaže u sklopu LVH.
  18. 52-godišnja žena javlja se doktoru zbog povremenih palpitacija. EKG pokazuje nepravilan ritam frekvencije 50 otkucaja u minuti. Vidi se nekoliko ranih ili prijevremenih QRS kompleksa. QRS kompleks je primjerenog trajanja (0.08s), prisutna je intermedijarna os između 0 i 90 stupnjeva (pozitivan QRS u l i aVF odvodu). QT/QTc intervali su normalni (480/440ms). Prisutna je mikrovoltaža u odvodima udova (<5mm u svakom odvodu). Postoje P valovi prije svakog QRS kompleksa, sa stabilnim PR intervalom (0.16s). P valovi su pozitivni u l, ll, aVF i V4-V6 odvodima, dakle riječ je o sinus bradikardiji. Međutim, ritam nije pravilan jer postoje povremeni rani ili prijevremeni P valovi i QRS kompleksi povezani s kraćim RR intervalom. Iako nepravilan, postoji određena pravilnost u tom ritmu, budući da su svi kraći RR intervali međusobno jednakog trajanja, kao što su i svi duži RR intervali međusobno jednaki. Zato se kaže da je ritam pravilno nepravilan. Prijevremeni QRS kompleksi imaju ispred sebe P valove, i ti P valovi se jako malo razlikuju od normalnih sinus P valova što se najbolje vidi u odvodima aVF, V1-V6. Takvi se prijevremeni P valovi i QRS kompleksi nazivaju atrijske ekstrasistole. Budući da su P valovi vrlo slični normalnim P valovima može se pretpostaviti da je ektopični fokus negdje blizu SA čvora. Atrijske ekstrasistole često uzrokuju simptome, najčešće palpitacije. Osjećaj palpitacija nije rezultat samih ekstrasistola već kompenzatorne pauze koja slijedi nakon prijevremenih sistola (dulji RR interval), dulji period dijastole tijekom kojeg postoji kontinuirano punjenje lijevog ventrikula. Zbog toga, tijekom sljedeće sistole povećana je kontraktilnost i udarni volumen (prema Starlingovom zakonu) koji je odgovoran za osjećaj palpitacija (post-ekstrasistolička potencijacija). Kod ove pacijentice, opravdano je zatražiti holter EKG kako bi se njeni simptomi povezali s bilokakvim poremećajima ritma, kao što su učestale atrijske ekstrasistole, ili drugim aritmijama koje mogu biti potaknute tim ekstrasistolama (kao što su atrijska tahikardija, undulacija (lepršanje) atrija ili atrijska fibrilacija). Uz to, u odvodima V1-V4 vidljivi su inverzni T valovi, a u aVF i V5 odvodu zaravnjeni T valovi. U odsutnosti drugih promjena EKG-a ili negativne anamneze, te inverzije T valova su nespecifične. Naposljetku, prisutna je slaba R val progresija od V1 do V3 odvoda s kasnom tranzicijom ("late transition") vidljivom u V5 odvodu (R/S omjer postaje >1). To je karakteristično za električnu rotaciju u smjeru kazaljke na satu, što se određuje gledajući srce s donje strane, iz smjera dijafragme. Kod takve rotacije, impulsi lijevog ventrikula pomaknuti su više straga i zbog toga se vide u najlateralnijim prekordijalnim odvodima. Slaba progresija R vala može se vidjeti u žena kao rezultat atenuacije impulsa zbog tkiva dojki.
  19. Rutinski EKG 30-godišnje žene bez simptoma. EKG pokazuje pravilan ritam frekvencije 54 otkucaja u minuti. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa sa stabilnim PR intervalom (0.16s). P val je pozitivan u l, ll, aVF i V4-V6 odvodima, dakle riječ je o sinus bradikardiji. Električna os je između 0 i -30 stupnjeva (pozitivan QRS u l i ll odvodu, negativan u aVF) što predstavlja fiziološku lijevu os. Iako postoji mala voltaža QRS kompleksa u odvodima udova, nisu zadovoljeni kriteriji za mikrovoltažu (QRS kompleks < 5mm u svakom odvodu). Postoje bifazični T valovi u odvodima V2-V6 (pozitivni-negativni) - predstavljaju nespecifične promjene T vala. Iako nemaju veliku važnost, takve promjene smanjuju sposobnost točnog određivanja QT intervala, koji bi se trebao mjeriti u odvodu s normalnim T valom gdje se može precizno odrediti kraj T vala. U ovom slučaju, najbolje je gedati ll, lll ili aVF odvod. QT interval iznosi 440 ms, odnosno 420 ms (QTc). U asimptomatskih pacijenata, inverzije T valova i bifazični T valovi su često varijacije normale. Međutim, treba uzeti u obzir moguću patološku etiologiju tih promjena, uključujući koronarnu arterijsku bolest, hipertrofijsku kardiomiopatiju, perikarditis u razvoju, elektrolitske nestabilnosti. Zbog toga se abnormalnosti T vala moraju interpretirati zajedno s kliničkom slikom pacijenta. U odsutnosti kliničkih simptoma koji govore u prilog ishemije, za takve promjene T vala kaže se da su nespecifične.
  20. 40-godišnji muškarac dolazi u hitnu službu zbog bolova na lijevoj strani prsa koji se šire u lijevo rame. Navodi da je prijašnjih dana dizao težak namještaj. Boluje od hipertenzije, pod terapijom je tijazidskih diuretika. Fizikalni pregled je uredan, osim povišenog krvnog tlaka od 170/90 mmHg. EKG pokazuje pravilan ritam frekvencije 54 otkucaja u minuti. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa sa stabilnim PR intervalom (0.16s). P val je pozitivan u l, ll, aVF i V4-V6 odvodima, dakle riječ je o sinus bradikardiji. QRS kompleks je primjerenog trajanja (0.08s), prisutna je fiziološka os između 0 i 90 stupnjeva (pozitivan QRS u l i aVF odvodu). QT/QTc intervali su normalni (400/380ms). U odvodima V3-V5 primjećuju se izrazito visoki R zupci (najviše do 40mm u V4 odvodu), što je karakteristično za hipertrofiju lijeve klijetke (LVH). Ipak, potrebno je u obzir uzeti i tjelesnu građu jer se ovakva amplituda QRS kompleksa može normalno naći u mladih mršavih ljudi koji nemaju plućnih bolesti. Također postoji elevacija J točke i ST segmenta, posebno u V2-V5 odvodima. Zajedno s povećanom amplitudom QRS-a, ovakav nalaz naziva se rana repolarizacija ("early repolarization") . Često se vidi u prekordijalnim odvodima kod hipertrofije lijeve klijetke, iako može biti prisutna kod mladih ljudi bez hipertrofije. Rana repolarizacija je varijacija normale, makar se ponekad zamijeni s ranim stadijem akutnog infarkta, posebno ako su ST elevacije izražene i postoje klinički simptomi infarkta (bol u prsima). Međutim, prisutnost normalnih T valova i odsutnost recipročnih depresija ST segmenta govore protiv dijagnoze akutnog infarkta pa je ona malo vjerojatna.
  21. 42-godišnjeg muškarca bez poznatih kardioloških rizičnih faktora dovodi na hitnu njegova žena zbog naglo nastalog pritiska u prsima. Prethodna dva tjedna imao je virozu s respiratornim simptomima, vrućicom i mijalgijom. Fizikalnim pregledom utvrđeno je da je tlak iznad 70, vratne vene su distendirane, a pacijent je zbunjen i dezorijentiran. Nakon uvođenja arterijskog katetera, izmjeren je sistolički tlak koji varira između 65 i 80 mmHg s respiracijom. EKG pokazuje pravilan ritam frekvencije 88 otkucaja u minuti. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa sa stabilnim PR intervalom (0.16s). P val je pozitivan u l, ll, aVF i V4-V6 odvodima. QRS kompleks je primjerenog trajanja (0.08s), prisutna je fiziološka os između 0 i 90 stupnjeva (pozitivan QRS u l i aVF odvodu). QT/QTc intervali su normalni (280/340ms). U svim odvodima, osim aVL, postoji elevacija J točke i ST segmenta (depresija u aVR odvodu jednaka je elevaciju u ostalim odvodima). Ne postoje recipročne depresije ST segmenta. J točka je elevirana sve do 6mm u V4 odvodu, a ST segment zadržava svoj normalan konkavan oblik. T valovi zadržavaju svoj normalan oblik. Ovakav nalaz EKG-a dijagnostički je za perikarditis koji zahvaća i epikard i površinu miokarda (tj. povezan je s miokarditisom). Postoji također i depresija PR segmenta u ll i aVF odvodu, ali to ne mora uvijek biti prisutno kod perikarditisa. Prisutna je i hipertrofija lijevog ventrikula (LVH), s R zupcem visokim 28mm u V5 odvodu. Karakteristike EKG-a povezane s perikarditisom: - Difuzna ST elevacija. ST segmenti zadržavaju normalnu konkavnu morfologiju bez obzira na visinu elevacije ili trajanje samih simptoma. Ne postoje depresije ST segmenta u recipročnim odvodima. - T valovi su normalni (tj. asimetrični, sporiji u usponu, brži u padu) - Depresije PR intervala su moguće. - Mogu se dogoditi inverzije T valova nakon što se ST segment vrati u izoelektričnu liniju. Promjene u sklopu perikarditisa treba razlučiti od onih tijekom akutnog infarkta miokarda gdje su ST elevacije lokalizirane, morfologija ST segmenta s vremenom postaje konveksna, spajajući se s T valom, T valovi su često simetrični od početka i prisutne su recipročne depresije ST segmenta u odgovarajućim odvodima. Ne postoji indikacija za koronarografiju tijekom akutnog perikarditisa. Međutim, može se javiti hemodinamska nestabilnost i hipotenzija, najčešće zbog velikog perikardijalnog izljeva, rezultirajući tamponadom. Na tamponadu ukazuju distendirane vratne vene, prigušeni srčani tonovi i hipotenzija (tzv. Beckova trijada), kao i pulsus paradoxus (pad sistoličkog tlaka za više od 10 mmHg u inspiriju). Pacijent ima pulsus paradoxus i vjerojatno ima i tamponadu. Dijagnoza se može potvrditi ehokardiografijom koja bi pokazala veliku količinu perikardijalnog izljeva, dijastolički kolaps desnog atrija i desnog ventrikula te uzajamnu ovisnost desnog i lijevog ventrikula. U inspiriju, povećava se desni ventrikul i postoji povećani protok kroz trikuspidno ušće, a lijevi ventrikul se smanjuje pa se smanjuje protok kroz mitralno ušće. U ekspiriju, stvar je obrnuta. Ako se potvrdi velika količina izljeva i tamponada, pacijentu je hitno potrebna evakuacija tog izljeva.
  22. Bolesnik se žali na dispneju, a navodi epizodu nelagode u prsima prije tjedan dana koja je prestala nakon 12h trajanja. Od tada je prisutna progresivna dispneja u naporu i povećanje tjelesne mase. Fizikalnim pregledom čujan je glasan holosistolički šum na lijevom donjem sternalnom rubu. Snimljen je EKG. Kateterizacijom srca utvrđena je koronarna arterijska bolest koja zahvaća jednu žilu. EKG pokazuje pravilan ritam frekvencije 60 otkucaja u minuti. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa sa stabilnim PR intervalom (0.14s). P val je pozitivan u l, ll, aVF i V4-V6 odvodima, dakle riječ je o normalnom sinus ritmu. QRS kompleks je primjerenog trajanja (0.08s), prisutna je fiziološka os između 0 i 90 stupnjeva (pozitivan QRS u l i aVF odvodu). QT/QTc intervali su normalni (440/440ms). Glavna abnormalnost je prisutnost QS kompleksa u odvodima V1-V3, što je dijagnostičko za anteroseptalni IM lijeve klijetke. QS oblik ukazuje da su sve ventrikularne silnice usmjerene od V1-V3 odvoda, što znači da je miokard ispod njih električki miran (infarciran). To je u skladu s infarktom u području lijeve prednje silazne arterije. Najvjerojatnija dijagnoza je mehanička komplikacija infarkta (tj. VSD- ventrikulski septalni defekt). Ostale moguće mehaničke komplikacije uključuju rupturu posteromedijalnog papilarnog mišića kojeg krvlju obskrbljuje stražnja silazna arterija. Ta je komplikacija uglavnom povezana s inferiornim infarktom. Ruptura anterolateralnog papilarnog mišića je manje česta jer taj mišić prima dvostruku opskrbu od prednje lijeve silazne i cirkumfleksne arterije. Ona je posebno rijetka kad je riječ o infarktu koji zahvaća samo jednu žilu. Suprotno tome, VSD je česta komplikacija kad je zahvaćena jedna koronarna žila zbog toga što nije razvijena bogata kolateralna mreža. Za VSD kao posinfarktnu komplikaciju postoji rizik i kod velikih infarkta ili kada se stvori aneurizma ventrikula. Infarkt u području prednje lijeve silazne arterije stvorit će VSD u apikalnom septumu, a inferiorni infarkti rezultirat će VSD-om u bazalnom septumu.
  23. 68-godišnji muškarac javlja se svom liječniku zbog produktivnog kašlja, dispneje i lagane temperature. Bolesnik je u prošlosti imao infarkt miokarda, ali sada negira bilokakve srčane simptome. Fizikalnim pregledom čuju se obostrani hropci nad plućima. Napravljen je EKG i nativna snimka srca i pluća koja je bila normalna. Postavljena je dijagnoza bronhitisa i propisani su antibiotici. EKG pokazuje pravilan ritam frekvencije 64 otkucaja u minuti. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa sa stabilnim PR intervalom (0.22s). P val je pozitivan u l, ll, aVF i V4-V6 odvodima, dakle riječ je o sinus ritmu s AV-blokom prvog stupnja (PR interval > 0.20s). QRS kompleks je primjerenog trajanja (0.08s), prisutna je patološka lijeva os između -30 i -90 stupnjeva (pozitivan QRS u l odvodu, a negativan u aVF i ll). QRS kompleks u ll, lll i aVF odvodu ima QS oblik, što znači da električni impulsi idu od donje stijenke miokarda. Uz to, T valovi su negativni, inverzni, u tim odvodima što zajedno upućuje na stari ili kronični infarkt miokarda donje stijenke srca. QT/QTc intervali su normalni (360/370ms). Iako je QRS kompleks pozitivan u l i negativan u II i aVF odvodu, to ne predstavlja smetnje u provođenju impulsa (ili LAFB- lijevi prednji fascikularni blok, u kojem bi QRS kompleks imao rS oblik u ll i aVF odvodu). U ovom slučaju QRS kompleks ima QS oblik i predstavlja stari infarkt miokarda donje stijenke, inferiorni IM, koji je ujedno odgovoran za prisutnu lijevu os. Dijagnoza LAFB-a ne može se postaviti uz prisutan inferiorni infarkt miokarda. Iako postoji visoki R zubac u V2 odvodu, onaj u V1 odvodu ne pokazuje promjene u amplitudi. Zbog toga se ne može reći da je infarkt zahvatio stražnju stijenku. Visoki R zubac u V2 (R/S>1) rezultat je zakretanja električne osi u smjeru suprotonom od kazaljke na satu, što se naziva rana tranzicija ("early transition"). Os u horizontalnoj ravnini se može odrediti gledajući srce s donje strane, iz smjera ispod dijafragme. Desni ventrikul je sprijeda, a lijevi s lijeve strane. Kada postoji skretanje u smjeru suprotnom kazaljke na satu, impulsi lijevog ventrikula su pomaknuti prema naprijed i zbog toga se vide ranije u prekordijalnim odvodima (npr. V2), predstavljajući se kao visoki R u tim odvodima. Postoje inverzije T valova u V4-V6 odvodima. Inverzije nisu specifične, iako ako se uzme u obzir postojeća koronarna bolest (preživjeli inferiorni IM), inverzije T valova mogu se interpretirati kao ishemija miokarda. Naravno, tada u obzir treba uzeti i trenutačnu kliničku sliku.
  24. Bolesnik s prijašnjim infarktom miokarda u anamnezi. EKG pokazuje pravilan ritam frekvencije 90 otkucaja u minuti. Postoji P val prije svakog QRS kompleksa sa stabilnim PR intervalom (0.16s). P val je pozitivan u l, ll, aVF i V4-V6 odvodima, dakle riječ je o normalnom sinus ritmu. QRS kompleks je primjerenog trajanja (0.08s), postoji skretanje fiziološke osi ulijevo. Lijeva os je u ovom slučaju rezultat značajnih patoloških Q zubaca u ll, lll i aVF odvodu (Qr obrazac) koji ukazuju na stari infarkt donje stijenke miokarda. U slučaju da je ta lijeva os rezultat smetnji u provođenju impulsa, postojao bi rS izgled QRS kompleksa u ll, lll i aVF odvodu. Uz to, postoji naglašen R zubac u V1 odvodu ( R/S omjer > 1). U sklopu inferiornog infarkta, takav R zubac upućuje na zahvaćenost stražnje stijenke miokarda. Dakle, bolesnik je imao inferoposterioran infarkt miokarda. QT/QTc intervali su normalni (320/390ms).
×
×
  • Create New...

Important Information

Terms of Use We have placed cookies on your device to help make this website better. You can adjust your cookie settings, otherwise we'll assume you're okay to continue.