Jump to content
  • Sign in to follow this  

    37 - EKG primjer


    ~Sentinel~

    92-godišnjakinja s kroničnom hipertenzijom liječenom atenololom dolazi sa presinkopom (vrtoglavica) zadnjih 24 h. Ima proljev zadnjih 3 dana s mučninom, zbog čega pije malo tekućine. Poriče vrućicu, preznojavanje, krv u stolici. Tlak 90/45 mmHg, jugularni venski tlak 5 cm, dehidrirana, pravilno nepravilan puls, i mekan abdomen s čujnom peristaltikom. EKG slijedi.

    125778159_EKGprimjer37.png.da095a4e55a6a1339a321452814ea8c1.png

    EKG pokazuje P valove u pravilnim intervalima frekvencije 48/min. P valovi su uspravni na odvodima I, II, aVF i V4-V6. Stoga je ovo sinus bradikardija. Ventrikularni otkucaji pak nisu pravilni kao rezultat povremenog dugačkog RR intervala koji se javlja zbog jednog neprovedenog P vala. Stoga je ritam pravilno nepravilan. Postoji stabilni PR interval od 0.20 s. Svaki četvrti P val nema provedeni QRS. Stoga je ovo AV blok drugog stupnja (tj. pauza u RR intervalu zbog povremeno neprovedenog P vala). Činjenica da su PR intervali svakog provedenog kompleksa konstantni definira ovo kao AV blok Mobitz tip II. Trajanje QRS kompleksa je normalno (0.08 s), a os je normalna, između 0 i 90 stupnjeva (pozitivan QRS kompleks na odvodima I i aVF). QT/QTc intervali su normalni (460/410 ms). 

    AV blok Mobitz tip II rezultat je neprovođenja kroz His-Purkinjeov sustav. His-Purkinjeov sustav stvara brzi akcijski potencijal posredovan natrijevim strujama. Događa se po principu sve ili ništa (ili provodi impuls ili ga uopće ne provodi). Nema postupnog smanjenja provođenja. S blokom tipa Mobitz II, stoga, His-Purkinjeov sustav povremeno ne uspije sprovesti impuls, no kada se on sprovede brzina provođenja je stabilna, zbog čega je PR interval konstantan.

    AV blok drugog stupnja tipa Mobitz II ozbiljnije je stanje nego Mobitz I, koji zahvaća AV čvor. Razlog je što, ako se razvije kompletni blok, ritam bježanja (“escape ritam”) će biti ventrikularni moguće nestabilan i nepredvidiv. Nasuprot tome, kompletni srčani blok s Mobitzom tipa I povezan je sa stabilnim escape ritmom. Mobitz II je indikacija za pacemaker ako su prisutni simptomi bradikardije ili ako postoji prolazni kompletni srčani blok.

    EKG također pokazuje granični kriterij za hipertrofiju lijevog ventrikula (dubina S vala na odvodu V2 plus amplituda R vala na odvodu V4 ukupno 36 mm), i postoje difuzne abnormalnosti T vala.

    Povijest bolesti pacijentice i fizikalni pregled upućuju na značajnu dehidraciju koja rezultira prerenalnim zatajenjem bubrega. Iako nemamo razine kreatinina, niziak tlak u obično hipertenzivnog pacijenta zabrinjavajuće je za potencijalnu renalnu insuficijenciju zbog smanjene perfuzije bubrega. Očekivala bi se refleksna tahikardija u slučaju hipotenzije. No pacijentica uzima atenolol koji može spriječiti takvu reakciju. Atenolol se prvenstveno eliminira renalno, pa je moguće da je bradikardija rezultat visoke razine atenolola zbog prerenalnog zatajenja.

    Beta blokatori ne utječu na provođenje kroz His-Purkinjeov sustav. Zato treba tražiti drugu etiologiju Mobitza II. Može biti rezultat drugih metaboličkih abnormalnosti povezanih s renalnom insuficijencijom koji bi promijenili provođenje kroz His-Purkinjeov sustav. Druga je mogućnost da je bolest His-Purkinjeova sustava sada izražena zbog metaboličkih abnormalnosti. Simptomi presinkope i vrtoglavica mogu se objasniti i dehidracijom i hipotenzijom, a objasnili bi ih i Mobitz II s posljedičnim kompletnim blokom. Kompletni blok bi u ovom slučaju bio povezan s ventrikularnim escape ritmom. Potreban je kontinuirani monitoring nakon korekcije dehidracije, metaboličkih abnormalnosti i renalne insuficijencije kako bi se procijenila kontinuirana prisutnost provodnih abnormalnosti.

    Sign in to follow this  



×

Important Information

Terms of Use We have placed cookies on your device to help make this website better. You can adjust your cookie settings, otherwise we'll assume you're okay to continue.